一、事故發生單位概況
中國航空工業集團公司北京航空制造工程研究所（以下簡稱中航工業制造所），主要從事先進工藝制造技術研究與裝備研制；事證第110000002512號，組織機構代碼：40000116-8；住所：北京市朝陽區八里橋北東軍莊1號；經費來源：財政補助、事業、經營收入；開辦資金：￥19529萬元。
航空專用裝備工程中心隸屬于中航工業制造所，中心主任王雅君，主要從事數控機床及航空專用裝備的生產制造。高檔數控機床高碑店裝配基地直屬航空專用裝備工程中心，供航空專用裝備工程中心組裝、調試數控機床使用，面積約1600平方米，于2014年6月開始進行數控機床裝配作業。
二、事故發生經過及救援情況
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2014年9月19日8時許，中航工業制造所高檔數控機床高碑店裝配基地正在進行機床裝配作業，現場作業人員劉震（代班長）、馬紫陽、左健在數控設備橫梁上進行穿管作業。在穿管過程中，一個管接頭掉入橫梁Z向電機的皮帶與護板之間。8時49分，另外一個場地的作業人員（何海楓）來找劉震，請劉震去研究圖紙。劉震離開橫梁時對馬紫陽和左健說：“你們先不用找掉落的管接頭，千萬不要動，等我回來一起穿完管，再找掉落的管接頭。”劉震離開時，左健在橫梁的左側，馬紫陽在橫梁的右側。劉震離開后，8時53分，左健為取出掉落的管接頭，擰松了Z向電機的鎖緊螺釘，導致機床滑枕下滑，滑枕上端左側托鏈架（YZ向）與橫梁上固定的托鏈架（Y向）擠壓到了左健的頸部，造成重傷。同時，右側拖鏈將馬紫陽左側肩部、手臂、大腿表皮劃傷。
（二）事故救援情況。
事故發生后，劉震立即組織人員使用吊車吊起滑枕解救傷員。同時撥打了120急救電話。9時許，120救護車到達現場，迅速將左健送至高碑店市醫院進行搶救。9時30分，左健經搶救無效死亡。
三、事故原因及性質
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左健安全意識淡薄，在組裝機床時，為取出掉落的管接頭，不聽勸阻，冒險作業，擅自擰松Z向電機的鎖緊螺釘，造成機床滑枕下滑，導致事故發生。
�。ǘ╅g接原因。
1.中航工業制造所高檔數控機床高碑店裝配基地未落實職工持證上崗制度，左健無裝配鉗工資格證上崗作業。
2.中航工業制造所高檔數控機床高碑店裝配基地未嚴格落實班組安全檢查隱患排查制度，車間未設置規章制度、操作規程和警示標識。
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這是一起管理人員不認真履行安全管理職責，職工安全意識淡薄，冒險作業而導致的生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
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1．左健，男，中航工業制造所高檔數控機床高碑店裝配基地職工。安全意識淡薄，無證上崗，不聽勸阻，冒險作業，擅自擰松Z向電機的鎖緊螺釘，致使機床滑枕下滑，導致事故發生，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。
�。ǘ┙ㄗh中心內部處理人員。
2．劉震，男，中航工業制造所高檔數控機床高碑店裝配基地代班長。負責高碑店裝配基地數控組裝任務，未盡到安全監管責任，對事故發生負有主要責任。責成航空專用裝備工程中心依據內部規定給予警告，調離原崗位，處理結果報高碑店市安全監管局備案。
�。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰人員。
3．王雅君，女，中航工業制造所航空專用裝備工程中心主任。作為該中心安全生產第一責任人，未認真履行安全生產管理職責，對中航工業制造所高檔數控機床高碑店裝配基地安全生產工作重視程度不夠，對事故發生負有領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項之規定，建議由高碑店市安全監管局對其處2013年年收入30%的罰款，計人民幣91835元的行政處罰。
�。ㄋ模⿲κ鹿守熑螁挝坏男姓幜P建議。
4．中航工業制造所。未落實中航工業制造所高檔數控機床高碑店裝配基地班組安全檢查隱患排查制度，其車間未設置規章制度、操作規程和警示標識；作業人員左健無裝配鉗工資格證上崗作業；對事故發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項之規定，建議由高碑店市安全監管局處11萬元的罰款。
五、事故防范和整改措施建議
中航工業制造所要以此次事故為教訓，舉一反三，進一步強化安全生產主體責任，從以下幾方面做好工作：
1.要嚴格要求中航工業制造所高檔數控機床高碑店裝配基地落實隱患排查治理制度，建立健全事故隱患排查治理機制，使隱患排查治理工作制度化和常態化。
2.要嚴格要求中航工業制造所高檔數控機床高碑店裝配基地落實安全生產各項規章制度，職工必須持證上崗，車間要立即設置規章制度、操作規程和警示標識。