一、工程簡介及事故發生單位概況

　　（一）工程簡介。

　　河北省人防2011工程，系2014年1月省政府集中采購及安裝招標、中標工程。項目地址位于體育北大街東側，豐收路北側，總建筑面積44307.9㎡，由基礎、主體、通風、園林綠化、消防等工程組成，平時功能為商業運營和復式車庫，現主體施工已完畢，正在安裝消防系統配套設備，該階段工程為地下一層單建式人防工程，2014年2月10日由河北省人民防空辦公室發包給河北冀安公共安全工程有限公司，合同工期為2014年2月20日至4月22日，施工范圍包括消防系統中的火災報警系統、消防噴淋系統、消火栓系統、泵房系統、氣體滅火系統、漏電報警系統的設備材料采購、安裝、消防聯動控制、調試等工作。

　　（二）事故發生單位概況。

　　1.河北冀安公共安全工程有限公司（以下簡稱冀安公司），成立于1998年10月，營業執照注冊號130100000194655，注冊資金1600萬元，法定代表人李英帥，經濟類型為有限責任公司，公司地址位于石家莊市平安南大街116號；下設辦公室、財務室和工程部，現有員工29人；經營范圍包括消防工程施工，安全防范工程的設計與施工，建筑智能化工程施工，機電設備安裝（不含公共安全設備及器材），消防器材、安防產品、機電設備配件、五金交電、建筑材料（木材除外）的批發、零售；主項資質等級為消防設施工程專業承包壹級。安全生產許可證編號（冀）JZ安許證字〔2008〕0037962。

　　2.唐山華拓工程項目管理有限公司（以下簡稱華拓管理公司）。成立于2009年4月，為國家人民防空辦公室批準的乙級人防監理企業。營業執照注冊號130200000051764，經濟類型為有限責任公司，法定代表人高建閣，注冊資金300萬元，公司地址位于唐山市高新區龍澤北路568號，現有員工160人；經營范圍包括房屋建筑工程監理乙級、市政公用工程監理乙級及相關類別建設工程的項目管理、技術咨詢；人民防空工程監理乙級、建筑工程設計咨詢。

　　二、事故發生經過及救援過程

　　（一）事故發生經過。

　　2014年5月1日7時30分始，冀安公司管道安裝班班長張秋生帶領孔祥沖、金霍霍、金錄闖、付世雄4名工人，到河北省人防2011工程地下一層第7防火分區（J軸-K軸/24軸-25軸之間）進行消防系統管道安裝施工。18時50分左右，現場只剩下1根消防管材沒有安裝，班長張秋生將剩余工作交給其余4人后離開施工現場。

　　20時30分左右，孔祥沖、金霍霍、金錄闖、付世雄4人用直徑約25mm麻繩向上吊裝長6ｍ的DN200鍍鋅鋼管，層頂安裝的2個定滑輪間距約4ｍ，吊裝高度3.6ｍ，管材東西兩側使用兩個3.2ｍ高移動式簡易腳手架輔助作業，管材在地面上呈東西放置，捆綁點距兩端管口0.7ｍ，孔祥沖、金霍霍、金錄闖3人站在管材西側下方偏南位置，通過定滑輪用麻繩向上拉管材，付世雄站在管材東側看扶。當管材提升至距地面約3.4ｍ,距吊架約0.2ｍ高度時，西側端3名工人開始向東移動腳手架準備臨時斜靠支撐管材，此時麻繩突然折斷,導致管材瞬時墜落，站在東側下端的付世雄因躲閃不及，被砸中頭部及身體偏右側，西側3人未傷及，見狀立即上前施救，金錄闖隨即撥打120請求救助，并立即向班長張秋生、安全員李紅艷等工地管理人員電話報告了情況。幾分鐘后，120醫護人員趕到現場，經查確認付世雄已經死亡，隨后現場人員又撥打了110報警電話。

　　（二）事故救援過程。

　　事故發生后，孔祥沖、金霍霍、金錄闖3人立即將管材搬移，抱起付世雄大聲呼叫，并先后撥打了120、110電話，向工地管理人員報告了情況。工地管理人員、120醫護人員陸續趕到事故現場，在給付世雄做了心電圖后，確認付世雄已經死亡。110警務人員到場后對事故現場進行了勘驗。

　　三、事故原因和性質

　　（一）直接原因。

　　施工現場違反消防水系統施工方案要求，管道安裝未采用倒鏈起吊管材，而使用麻繩起吊，致使麻繩拉斷，導致鋼管墜落，將站在管道下方的工人付世雄砸傷致死，是本次事故發生的直接原因。

　　（二）間接原因。

　　1．冀安公司河北省人防2011工程項目部，在施工過程中未設專人監護，沒有進行有效監督，未按照消防管道規范及該工程制定的消防水系統施工方案中3.2.2要求施工(3.2.2規定：噴灑干管用法蘭連接每根配管長度不宜超過6米,直管段可把幾根連接在一起,使用倒鏈安裝,但不宜過長。也可調直后，編號依次順序吊裝，吊裝時，應先吊起管道一端，待穩定后再吊起另一端)；施工單位在管道吊運安裝過程中未進行專項驗收，檢查不到位，致使對危險性較大的管道吊裝作業現場失管失控。

　　2. 冀安公司河北省人防2011工程項目部，在管道吊裝施工方案未經監理方審核驗收通過的情況下，擅自組織管道吊裝作業，且未按規定對現場作業人員進行有效的安全技術交底，為趕施工進度不通知現場監理人員就擅自組織加班作業，導致作業現場失去監護。

　　3．冀安公司河北省人防2011工程項目部，未按規定對管道吊裝作業人員進行三級安全教育培訓，工人未經專項技能操作培訓就上崗作業，不具備安全操作技能，加之安全意識淡薄導致事故發生。

　　4．華拓管理公司河北省人防2011工程現場監理人員履職不到位，在審核施工方上報的管道吊裝施工方案未予通過要求修改完善后，未進行有效的跟蹤落實，對施工方擅自組織施工未加制止，未采取有效的監理措施。對施工方違規使用麻繩替代倒鏈進行管道吊裝作業未及時巡查和制止，隱患排查不到位。

　　5． 冀安公司和華拓管理公司均未嚴格落實安全生產大檢查要求，對安全生產工作重視程度不夠，日常安全檢查不到位，沒有嚴格落實隱患排查治理制度，安全巡檢走過場，隱患排查治理存在盲區，沒有達到全覆蓋，對作業現場存在的事故隱患沒有及時發現并消除。

　　6．河北省人防2011工程籌建處作為建設單位現場管理機構，對各相關責任主體協調管理不到位，未實施有效的監督檢查。未及時督促相關方認真履行職責，確保施工安全；未按規定與相關方簽訂安全生產管理協議，對相關方及其管理人員證照、證件過期情況審核把關不嚴；對在建重點建設項目安全監管重視程度不夠，日常安全檢查及督導落實不到位。

　　（三）事故性質。

　　這是一起因安全生產管理不到位，違反管道設備吊裝操作規程及相關規范標準而引發的生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）免予追究責任人員。

　　1．付世雄，男，冀安公司管道設備安裝工。違反安全管理規定作業，安全意識淡薄，違規使用麻繩替代倒鏈進行消防管道吊裝作業，造成麻繩折斷管材墜落，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其相關責任。

　　（二）建議公司內部處理人員。

　　2．孔祥沖，男，冀安公司管道設備安裝工。違反安全管理規定作業，安全意識淡薄，違規使用麻繩替代倒鏈進行管道吊裝作業，造成麻繩折斷管材墜落，對事故發生負有直接責任。責成冀安公司依照內部規定通報批評，報石家莊市安全監管局備案。

　　3．金錄闖，男，冀安公司管道設備安裝工。違反安全管理規定作業，安全意識淡薄，違規使用麻繩替代倒鏈進行管道吊裝作業，造成麻繩折斷管材墜落，對事故發生負有直接責任。責成冀安公司依照內部規定通報批評，報石家莊市安全監管局備案。

　　4．金霍霍，男，冀安公司管道設備安裝工。違反安全管理規定作業，安全意識淡薄，違規使用麻繩替代倒鏈進行管道吊裝作業，造成麻繩折斷管材墜落，對事故發生負有直接責任。責成冀安公司依照內部規定通報批評，報石家莊市安全監管局備案。

　　5．張秋生，男，冀安公司管道設備安裝班班長，負責消防管道安裝工作。未認真履行代班職責，作為班長在當日安裝工作尚未結束的情況下，擅自離開現場；加班作業未向監理方通知，使現場施工缺乏有效的指揮和監護；違規使用麻繩替代倒鏈進行管道吊裝作業，對事故發生負有主要責任。責成冀安公司依照內部規定通報批評，留用察看六個月，報石家莊市安全監管局備案。

　　6．李紅艷，女，冀安公司河北省人防2011工程項目部安全員，負責施工現場安全工作。其安全生產考核合格證書(編號：冀建安C〔2008〕0007976)已過期，對施工人員違規使用麻繩替代倒鏈進行管道吊裝作業未加制止和糾正，對事故發生負有責任。責成冀安公司依照內部規定嚴肅處理，并扣除2014年安全風險抵押金0.5萬元，報石家莊市安全監管局備案。

　　7．石晶，女，冀安公司河北省人防2011工程消防設備安裝工程項目經理，負責消防設備安裝管理工作。未認真履行安全管理職責，對監理方提出的管道吊裝作業方案進行修改完善的要求未予落實，擅自組織消防管道安裝施工，對施工人員違規使用麻繩替代倒鏈進行管道吊裝作業的行為未加制止和糾正，對事故發生負有主要責任。責成冀安公司依照內部規定嚴肅處理，并扣除2014年安全風險抵押金0.6萬元，建議自受處理之日起，2年內不得擔任本行業項目負責人職務，報石家莊市安監局備案。

　　8．王浩，男，冀安公司副總經理，負責技術及安全生產工作。未認真履行安全管理職責，對消防管道吊裝作業缺乏有效的技術指導，對作業人員違規使用麻繩替代倒鏈進行管道吊裝作業未加制止，對事故發生負有重要責任，責成冀安公司依照內部規定嚴肅處理，并扣除2014年安全風險抵押金0.8萬元，報石家莊市安全監管局備案。

　　9．張建國，男，華拓管理公司監理員，負責河北省人防2011工程水暖、通風、管道安裝監理工作。未認真履行現場監理職責，未按規定有效落實消防管道吊裝作業方案審批工作，未及時發現和制止作業人員違規使用麻繩替代倒鏈進行管道吊裝作業行為，對事故發生負有重要責任。責成華拓管理公司依照內部規定給予經濟處罰，報石家莊市安全監管局備案。

　　10．高建亭，男，華拓管理公司河北省人防2011工程現場總監，負責施工現場監理全面工作。在審核施工方上報的管道吊裝方案未予通過要求修改完善后，未進行有效的跟蹤落實，未及時發現和制止施工方違規使用麻繩替代倒鏈進行管道吊裝行為，隱患排查不到位。對事故發生負有管理責任。責成華拓管理公司依照內部規定留用察看6個月，并扣除2014年安全風險抵押金0.8萬元，報石家莊市安全監管局備案。

　　（三）建議給予其他處理人員。

　　11．葛建斌，男，河北省人民防空辦公室人防工程質量監督管理站副站長，河北省人防2011工程籌建處負責人。作為建設單位項目現場負責人，對各相關責任主體協調管理不到位，未及時督促相關方認真履行職責實施有效的監督檢查，對事故發生負有主要領導責任，建議河北省人民防空辦公室給予通報批評，抄送石家莊市安全監管局備案。

　　（四）建議給予行政處罰人員。

　　12．李英帥，男，冀安公司法定代表人、總經理，負責公司全面工作。作為公司第一責任人，未認真履行安全管理職責，對安全生產工作重視程度不夠，對公司職工安全培訓教育不到位，對施工現場違規使用麻繩替代倒鏈進行消防管道吊裝作業的行為失察，對事故發生負有領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第4條之規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項之規定，建議由石家莊市安全監管局對其處上一年年收入30%的罰款，計人民幣11880元。

　　（五）對事故責任單位的行政處罰建議。

　　冀安公司。對安全生產工作的重要性認識不足，“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針貫徹執行不到位，未依法履行安全生產主體責任，未有效落實安全生產規章制度，員工安全培訓教育不到位，對河北省人防2011工程消防系統施工現場安全管控不到位，對事故發生負有責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項之規定，建議由石家莊市安全監管局處13萬元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　（一）冀安公司河北省人防2011工程項目部，要認真吸取事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任，建立完善安全生產管理機構體系，樹立“以人為本、安全第一”的理念，切實做到安全工作與施工作業同部署、同落實。

　　（二）冀安公司河北省人防2011工程項目部，要加強對作業人員的安全教育和培訓，尤其對具體操作人員要扎實開展安全生產法律法規以及國家標準和行業標準的教育培訓，認真落實公司、項目、班組三級安全培訓制度，使全體職工進一步熟悉安全生產法律法規和規章制度，掌握安全操作規程和技能，提高安全防范意識，切實做到未經安全培訓考核合格的不得上崗作業。要進一步強化危險性較大的吊裝作業的安全管理，嚴格條件確認、資質審核和現場管控，杜絕“三違”現象，確保施工作業安全。

（三）冀安公司要進一步修訂完善安全生產三項制度，要把各項制度和操作規程真正落實到作業現場，切實加強對生產過程的安全管理，確保施工作業符合國家規定；作業前要認真開展技術交底，作業過程中要加強過程管控，尤其對