事故經過

　　2003年7月3日早班，譚祖成在譚家山煤礦三工區-225水平東頭下山絞車房操作絞車運行。早上5時50分，下車場發了提升信號到上車場，上車場打點工楊四清回了信號以后，發出信號到絞車房，通知譚祖成開絞車。絞車運行了4分鐘后，提了5桶煤上來進入上車場。5桶煤過了上車場阻車器快到岔道處時，掛鉤工黃東紅到岔道口扯主栓，沒有扯出來。絞車這個時候沒有減速，仍在繼續運行，掛鉤工陽國雄看到絞車沒有減速、停車，就大聲喊“不能絞了，絞不得了”。打點工楊四清馬上打停點到絞車房，示意停止絞車。但由于譚祖成睡著了，沒有聽到停的鈴聲，也沒有看深度指示度，沒有停車。絞車一直沒有停，5桶煤沿著道岔進入重車道后，前面的2個礦車脫軌撞倒空車道里的空礦車，鋼絲繩被拉斷，空車被撞得脫軌后撞到車場巷道分岔處的左幫上，將記碼的周伯夷的頭部擠住。

　　事故發生后，黃東紅、陽國雄等人趕到事故發生地點，看到周伯夷的頭部被擠扁，已經死亡。這時，譚祖成也來到事故地點。楊四清去信號室打電話到-375水平叫來運輸隊長，然后通過電話報告了三工區，將死者搶救出來。

　　事故原因分析

　　（一）事故的直接原因

　　（1）提升絞車司機在絞車提升過程中睡覺，違章作業，礦車提升至上車場后沒有及時減速、停車，導致主聯接栓沒有扯出，重車沿道岔進入重車道后脫軌，是造成本次事故的直接原因。

　　（2）記碼工違章睡在車場空車道內的礦車上記碼，是造成本次事故的另一直接原因。

　　（3）提升絞車沒有減速功能保護裝置和過負荷保護裝置，導致提升重車進入車場以后，沒有示警、減速，也是造成本次事故的一個直接原因。

　　（二）事故的間接原因

　　（1）違章指揮。譚家山煤礦三工區機電隊安排沒有經過培訓考核合格取得操作資格證的譚祖成獨自上崗進行絞車操作。譚家山煤礦規定特種作業人員不得隨便調動，安排特種作業人員應先培訓再考核、考核合格取得操作資格證后方可安排上崗作業，三工區違反譚家山煤礦關于特種作業管理的有關規定，將沒有經過理論培訓、沒有經過考核取得操作資格證的譚祖成調去機電隊跟班開絞車。

　　（2）安全管理混亂，安全生產責任制沒有落實。-225水平東頭下山提升絞車沒有安裝防止過卷保護裝置、減速功能保護裝置，帶病運行，三工區機電隊在2002年底檢修時也發現了提升裝置保險裝置不全，但沒有得到工區的重視，至事故發生時止，仍沒有得到解決；三工區違反譚家山煤礦規定，調入一個沒有經過培訓取得操作資格證的人員負責絞車運行沒有向煤礦安通科、機電科報告，機電隊僅安排跟班學習了不足1個月后就安排獨自上崗作業；三工區進行安全檢查時，曾發現記碼工違章在車場的空車道內而不是在車場躲避硐內登記煤數，但沒有及時采取措施進行制止；譚家山煤礦安全管理部門未及時發現、制止無證上崗，安全管理混亂，安全生產責任制流于形式。

　　（3）安全教育培訓不足。職工培訓流于形式，沒有取得提高職工素質、加強自保互保意識的效果。絞車司機沒有經過培訓、考核取得操作資格證上崗作業。

　　（4）工人素質低下，安全意識淡薄，自保、互保意識差，井下違章作業、冒險作業現象嚴重。

　　事故的防范措施

　　（一）強化培訓和安全教育，切實提高職工的安全技術素質。特種作業人員必須嚴格按照有關規定，先由具有資質的培訓機構進行理論培訓，然后由煤礦安全監察機構考核合格取得操作資格證后持證上崗作業；特殊工種嚴禁無證上崗作業。必須立即組織全礦作業人員進行全面正規的安全教育培訓，安全教育、培訓必須達到《礦山安全法實施條例》第三十五條的規定，并經考試合格后方可安排上崗作業，切實提高職工的自主保安和相互保安的能力，自覺抵制各種“三違”現象。

　　（二）建立、健全安全生產責任制，加強安全管理。按照《安全生產法》的規定，主要負責人必須建立健全本礦安全生產責任制并嚴格落實，必須督促、檢查安全生產工作，并及時消除事故隱患；制定、完善各種規章制度和操作規程，各種作業做到有章可循，并加強礦井現場管理，及時制止、糾正各種“三違”行為，切實落實安全管理責任。

　　（三）加強機電設備的檢修、管理。各類機電設備必須按照《煤礦安全規程》的有關規定定期進行檢修，完善各類保護裝置。

　　（四）加強勞動用工管理。對入礦人員必須嚴格進行資格審查，嚴格按照國家有關規定進行安全教育培訓并建立檔案，嚴格管理。