一、事故概況
1．企業(yè)名稱：耒陽(yáng)市大市鄉(xiāng)鳳形煤礦。
2．企業(yè)性質(zhì)：個(gè)體私有企業(yè)。
3．事故時(shí)間：2010年10月8日14時(shí)50分。
4．事故地點(diǎn)：副井筒。
5．事故類(lèi)別：運(yùn)輸事故。
6．事故傷亡情況：死亡2人，輕傷1人。
7．直接經(jīng)濟(jì)損失：142.5萬(wàn)元。
二、事故單位概況
（一）企業(yè)（煤礦）概況
鳳形煤礦位于耒陽(yáng)市大市鄉(xiāng)新田坪村境內(nèi)，距耒陽(yáng)市區(qū)40km。該礦建于上世紀(jì)80年代，由耒陽(yáng)市大市鄉(xiāng)政府投資興建，年核定生產(chǎn)能力為2萬(wàn)噸，礦井有主井、副井和風(fēng)井三個(gè)井筒。2009年大市鄉(xiāng)政府將該礦承包給張孟桂、曹焦云和鄧桂生三人經(jīng)營(yíng)，每年承包費(fèi)用為219萬(wàn)元。目前礦井“五證一照”齊全，其中：采礦許可證證號(hào)為4300000820731，有效期2008年12月-2012年12月；煤炭生產(chǎn)許可證證號(hào)為204304810320，有效期2007年2月-2010年9月30日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為湘MK安許證字[2009]1537Y1號(hào)，有效期2008年12月31日-2010年9月30日；礦長(zhǎng)資格證證號(hào)為43060201，礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)資格證證號(hào)為43060201MA。
煤礦現(xiàn)有職工140人，采用三班制作業(yè)。
（二）礦井基本情況
1.礦井地質(zhì)構(gòu)造、煤層賦存及頂?shù)装迩闆r
礦井位于白沙向斜西翼北端，為一單斜構(gòu)造，地層走向一般為北東，傾向南東，地質(zhì)傾角30度左右。井田內(nèi)出露地層由新至老有第四系、三疊系下統(tǒng)大冶組（T1d）、二疊系上統(tǒng)大隆組（P2d）、龍?zhí)督M（P2L）、二疊系下統(tǒng)當(dāng)沖組（P1d）等地層。其中二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M分布于礦井中部及北部，分上、下兩段，上段為含煤段，主要巖性為細(xì)粒砂巖、細(xì)砂巖、粉砂巖、泥質(zhì)粉砂巖、砂質(zhì)泥巖及煤組成，含煤7層。5、6煤為可采煤層，2、7煤為局部可采煤層。總厚207m。下段為不含煤段，由細(xì)砂巖、粉砂巖和泥巖組成，具水平層理，含菱鐵礦結(jié)核，總厚248m。
2.礦井瓦斯等級(jí)、煤塵爆炸及煤的自燃傾向性
根據(jù)湘煤行[2009]26號(hào)《關(guān)于2008年度礦井瓦斯等級(jí)鑒定和二氧化碳測(cè)定結(jié)果的批復(fù)》，礦井屬低瓦斯礦井，相對(duì)瓦斯涌出量為9.26m3/t，相對(duì)CO2涌出量為4.69m3/t煤層屬不易自燃煤層,煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性。
3.礦井通風(fēng)情況
礦井通風(fēng)方式為對(duì)角式，主扇工作方式為抽出式。風(fēng)井裝有BKY№10-4型隔爆軸流式通風(fēng)機(jī)2臺(tái)，配套電機(jī)功率15Kw。
4.礦井開(kāi)拓部署
礦井采用斜井開(kāi)拓,單鉤串車(chē)提升,主井井口標(biāo)高為+129.8m,一水平落底標(biāo)高-60.8m,二水平落底標(biāo)高-145.8m,主井筒傾角27°；副井口標(biāo)高為+149.4m,一水平落底標(biāo)高-52.6m（以下稱副井-50m水平）,二水平落底標(biāo)高-146.3m,井筒傾角28°；風(fēng)井井口標(biāo)高+112m，落底標(biāo)高+32.7m，井筒傾角28°。礦井開(kāi)采劃分二個(gè)水平：一水平為-60水平(副井為-50m水平)；二水平為-145m水平。
鳳形煤礦現(xiàn)開(kāi)采煤層為5、6煤。礦井主要生產(chǎn)水平為-145m水平。
5.副井提升情況
副井提升提升絞車(chē)型號(hào)為JTP1.6×1.2-24型，卷筒寬度1.2m、直徑1.6m。卷筒容繩量為一層纏繞175m,二層纏繞405m,三層纏繞640m。鋼絲繩是貴州鋼鐵廠生產(chǎn)的，于2010年7月26日更換，鋼絲繩直徑24.5cm，最大靜張力45KN，最大靜張力差45KN，鋼絲繩破斷拉力總和345KN。絞車(chē)配套電機(jī)型號(hào)為YR315MZ2-8、功率132KW、轉(zhuǎn)速732r/min。減速機(jī)型號(hào)JSZ-2×450，減速比24,額定輸出扭矩36000N.M，高速軸最大轉(zhuǎn)速1000n/min。
副斜井輔設(shè)18Kg/m輕軌，運(yùn)輸軌道平整，-50m水平、-145m水平車(chē)場(chǎng)輔設(shè)18Kg/m輕軌，軌距0.6m。-50m水平車(chē)場(chǎng)系吊橋與斜井連接。-145m水平車(chē)場(chǎng)分重車(chē)道、空車(chē)道，重車(chē)道比空車(chē)道低0.3m，間距0.9m。重車(chē)道靠左幫，距左幫0.9m,空車(chē)道靠右?guī)停嘤規(guī)?.2m。礦車(chē)容量為0.75T。每次提煤7車(chē)，提矸5車(chē)。
6.煤礦安全管理機(jī)構(gòu)
煤礦礦長(zhǎng)為張孟桂，負(fù)責(zé)煤礦的全面工作；陳水源協(xié)助張孟桂工作，主要負(fù)責(zé)煤礦主井的全面工作；主井安全副礦長(zhǎng)為陸周魁、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)為曹新古，分別負(fù)責(zé)主井的安全、生產(chǎn)管理工作。鄧澤文負(fù)責(zé)煤礦副井的全面工作；副井安全副礦長(zhǎng)為賀運(yùn)連、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)為張人前，分別負(fù)責(zé)副井的安全、生產(chǎn)管理工作；朱定波為煤礦機(jī)電負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電運(yùn)輸工作。
（三）事故地點(diǎn)概況
違章搭乘重車(chē)人員斷繩點(diǎn)位于副井-50m水平處（帶鉤環(huán)的斷鋼絲繩長(zhǎng)110m），死亡地點(diǎn)位于副井-145m水平井底車(chē)場(chǎng)。副井-145m水平井底車(chē)場(chǎng)為砌碹巷道，凈寬4.2m,高2.8m,全長(zhǎng)45m，-145m水平車(chē)場(chǎng)右?guī)驮O(shè)候車(chē)室兼安全硐室。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)
2010年10月8日早班，鳳形煤礦副井負(fù)責(zé)生產(chǎn)的副礦長(zhǎng)張人前安排三個(gè)工作面作業(yè)，其中安排大工陸金錄、張人黎和小工蔣外生、肖青乃四人到副井一水平(-50m水平)維修巷道，另二水平（-145m水平）安排2個(gè)采掘工作面作業(yè)。上午8時(shí)，陸金錄和蔣外生等四人一起坐人車(chē)下井，8時(shí)10分到達(dá)副井-50m水平橋式車(chē)場(chǎng)往里115m處的巷道內(nèi)。陸金錄和張人黎負(fù)責(zé)架棚，蔣外生和肖青乃負(fù)責(zé)搬運(yùn)材料。14時(shí)40分，蔣外生和肖青乃見(jiàn)維修工作快結(jié)束就準(zhǔn)備先出班。14時(shí)45分，蔣外生和肖青乃兩人走到-50m水平橋式車(chē)場(chǎng)處，看到從二水平提升的重車(chē)已上來(lái)，就立即打停車(chē)信號(hào)。絞車(chē)司機(jī)陸香蘭見(jiàn)-50m水平不是停車(chē)點(diǎn)，且電流電壓表正常，就沒(méi)有理會(huì)繼續(xù)開(kāi)絞車(chē)。蔣外生和肖青乃見(jiàn)不停車(chē)，就打長(zhǎng)鈴。陸香蘭認(rèn)為是礦車(chē)掉道，趕緊緊急停車(chē)。緊接著，蔣外生和肖青乃打開(kāi)車(chē)信號(hào)，并隨即跳上重車(chē)連接處。14時(shí)50分，陸香蘭聽(tīng)到打開(kāi)車(chē)信號(hào)后，又開(kāi)動(dòng)絞車(chē)提升，當(dāng)絞車(chē)加速至四檔時(shí)，鋼絲繩斷裂，7輛裝煤重車(chē)發(fā)生跑車(chē)。蔣外生和肖青乃隨7輛重車(chē)沿軌道跑至二水平井底車(chē)場(chǎng)，因受礦車(chē)撞擊當(dāng)場(chǎng)死亡，在井底掛鉤的信號(hào)工張人儀躲避不及受輕傷。
事故發(fā)生后，副井負(fù)責(zé)人鄧澤文立即組織人員下井搶救，將張人儀抬出地面送耒陽(yáng)市人民醫(yī)院救治；10月9日14時(shí)，用礦車(chē)將死者蔣外生和肖青乃運(yùn)出地面，搶救工作結(jié)束。
四、事故漏報(bào)情況
事故發(fā)生后，股東鄧桂生和曹蕉云于當(dāng)天下午4時(shí)趕到礦里，處理善后事宜，礦長(zhǎng)張孟桂因在北京出差于10月9日上午10時(shí)才趕到礦里。10月9日上午11時(shí)多，礦方與死者家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，每人賠償68萬(wàn)元。協(xié)議達(dá)成后，就吃中餐，吃飯時(shí)張孟桂要鄧桂生向大市鄉(xiāng)煤管站站長(zhǎng)張為慶報(bào)告。鄧桂生吃完飯后，與司機(jī)一起開(kāi)車(chē)到張為慶家。張為慶剛好從外面喝酒回家，鄧桂生就叫他坐到自己車(chē)子的后座上，把煤礦事故情況向他作了匯報(bào)，張為慶把事故情況記錄在自己的電話本上。張為慶下車(chē)后，就回家睡覺(jué)了。
10月13日上午，張為慶陪同耒陽(yáng)市煤炭局有關(guān)人員到鳳形煤礦檢查工作，煤礦一個(gè)管理人員問(wèn)他知不知道煤礦發(fā)生了事故，張為慶才記起鳳形煤礦事故未向上級(jí)報(bào)告，就立即打電話給耒陽(yáng)市煤炭局副局長(zhǎng)曹文國(guó)報(bào)告事故情況，曹文國(guó)批評(píng)他事故遲報(bào)。
五、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
這起事故造成2人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失142.5萬(wàn)元。
六、事故原因及性質(zhì)
（一）事故直接原因
1.副井絞車(chē)在提升7輛重車(chē)遇緊急停車(chē)后，鋼絲繩上下來(lái)回?cái)[動(dòng)，對(duì)鋼絲繩造成了很大損傷；緊接著，絞車(chē)又往上提升，使鋼絲繩產(chǎn)生巨大的沖擊力而斷裂，造成跑車(chē)。
2.職工蔣外生和肖青乃兩人安全意識(shí)淡薄，在副井提升重車(chē)時(shí)，違章發(fā)緊急停車(chē)信號(hào)，違規(guī)搭乘礦車(chē)；當(dāng)發(fā)生斷繩跑車(chē)時(shí)，隨失控的礦車(chē)高速沿軌道甩至二水平井底車(chē)場(chǎng)，當(dāng)場(chǎng)被礦車(chē)撞死。
（二）事故間接原因
1．煤礦安全生產(chǎn)許可證過(guò)期，違法組織生產(chǎn)。
2.沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)運(yùn)輸管理制度，沒(méi)有堅(jiān)決制止職工違章搭乘礦車(chē)的行為。
3.礦井安全投入不足，煤礦斜井運(yùn)輸無(wú)防跑車(chē)裝置，串車(chē)提升未安裝保險(xiǎn)繩。
4.安全教育培訓(xùn)不到位。未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，從業(yè)人員安全意識(shí)薄弱，素質(zhì)差，安全自保、互保能力不強(qiáng)。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。
七、責(zé)任認(rèn)定及處理建議（略）
八、防范措施和建議
1．煤礦安全生產(chǎn)許可證未辦理延期手續(xù)之前，必須立即停止生產(chǎn)，且副井只允許作輔助提升，嚴(yán)禁生產(chǎn)出煤。
2.煤礦要嚴(yán)格按照《煤礦安全規(guī)程》的要求，加強(qiáng)礦井機(jī)電運(yùn)輸管理工作。斜井提升嚴(yán)禁職工搭乘礦車(chē)出井，提升礦車(chē)數(shù)量要嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)規(guī)定的要求，不得超載。
3.要加大對(duì)煤礦安全投入，斜井提升應(yīng)配備完善的“一坡三檔”防跑車(chē)裝置，并對(duì)串車(chē)設(shè)置保險(xiǎn)繩。
4.嚴(yán)格落實(shí)煤礦領(lǐng)導(dǎo)干部下井跟班制度和安全生產(chǎn)管理人員下井帶班制度和隱患排查制度。每班必須有礦級(jí)或區(qū)級(jí)領(lǐng)導(dǎo)下井跟班，帶班管理人員必須及時(shí)檢查各處安全狀況，與下井職工同進(jìn)同出，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)督促處理到位。
5．加強(qiáng)對(duì)職工安全教育培訓(xùn)，對(duì)新工人必須進(jìn)行不小于72小時(shí)的入井前強(qiáng)制性安全培訓(xùn)教育，提高全員安全素質(zhì)，增強(qiáng)職工自主保安能力，提高按章操作的自覺(jué)性，加強(qiáng)對(duì)職工勞動(dòng)紀(jì)律管理。