一、事故經過
2009年2月3日上午10點57分,某危險化學品運輸公司(以下簡稱:乙方)氣瓶車駕駛員林某和押運員張某,在客戶現場(以下簡稱:甲方)裝卸完畢當日杜瓦罐,司機林某把剛作業完畢的叉車停在氣瓶貨車左側,此時叉車和貨車垂直停靠,叉車貨叉一端指向貨車,叉車貨叉頂端和貨車左側廂門之間相距2米。林某和張某一起關閉氣瓶貨車左側廂門,準備隨后再將叉車掛到貨車尾部,接著去隔壁公司現場卸貨。 10點58分,兩人正在關閉氣瓶貨車車廂左側廂門,此時甲方的現場保安羅某騎自行車巡檢至此,試圖從氣瓶車和叉車之間通過,結果羅某臉部撞上了停靠在旁邊叉車的貨叉端部倒地,導致面部受傷,傷口縫合8針。
二、事故原因分析
事故發生后,甲乙雙方迅速成立事故調查組,通過勘查現場、查閱雙方管理制度、教育培訓記錄、調閱現場監控錄像、聽取雙方當事人對事故的陳述后;綜合分析后認定此事故原因如下:
2.1 事故直接原因
2.1.1 操作失誤,忽視安全,違章駕駛車輛
事發前約1分鐘,乙方叉車卸完貨,叉車司機張某將叉車停靠在機動車道上,沒有降下叉車貨叉。
事發時,羅某的車速在:11.7-13Km/h之間,超過甲方廠區10Km/h的限速要求。且在行駛到接近事故叉車時,還在蹬騎,沒有剎車動作。
2.1.2 作業場所狹窄
現場作業場所寬度僅4.5米,為一條人行通道和車輛通道,事發時貨車停靠在人行通道上,叉車停靠在機動車道上;導致乙方在作業過程中,甲方員工、車輛頻繁在作業車輛之間穿行。
2.1.3 冒險進入危險場所,未及時瞭望
羅某在前行過程中應事先對前方狀況進行充分的預判,在對通過區域情況不明時,應先行瞭望,謹慎前行。監控錄像顯示,羅某事先已經發現人行通道被占用,在靠近作業區前已經有意識的左轉自行車,從人行通道轉到機動車道。但未能發現前方存在的叉車貨叉。事發前10秒鐘還有甲方員工從叉車、貨車之間安全通過。而事發前現場光線良好,周圍沒有正在運行中的作業車輛,周圍沒有行人干擾保安羅某的前方視線。當時乙方的貨叉沒有降下,叉車貨叉高度1.57米正好處在羅某騎行的平視角度上,羅某視力良好;在貨叉寬度5cm的情況下,10米以外,可以清楚地看到該貨叉。
2.2 事故的間接原因
2.2.1 甲方現場作業組織混亂
(1)現場沒有固定卸貨點,外來車輛在現場隨意停靠、卸貨。
(2)現場交叉作業,未看到有人進行協調、指揮。
(3)車輛隨意占用人行通道,在人行通道堵塞時,無人疏導通道。
2.2.2 對現場作業缺乏檢查和指導
甲方和乙方雙方應事先未就現場卸貨點、車輛行走路線、叉車行走路線等注意事項進行現場分析并達成一致。同時在作業過程中無人監督、檢查和指揮。
2.3 事故的根本原因
2.3.1 教育培訓不夠,安全意識低下
(1)甲方員工對廠內可能的風險,沒有足夠的重視,體現在現場叉車正在交叉作業,還有員工頻繁從作業現場的車輛之間冒險通過。
(2)乙方叉車司機沒有認真執行叉車操作規范,作業完畢,沒有及時將貨叉接觸或平放在地面上。
2.3.2 對制度執行不力,缺乏有效監督
乙方叉車司機張某沒有嚴格執行操作規程,甲方員工對公司關于車輛行駛、廠區管理等制度(甲方廠區不得騎車形式)貫徹不嚴格。
2.4 可能導致事件發生的其它原因
自行車剎車失靈(因本事件中,羅某在被撞的同時,還在蹬騎,故自行車本身因素不作考慮)、現場發生其它影響正常騎車的事件、保安身體欠佳等。
三、事故預防措施
3.1 乙方采取的預防措施
3.1.1 加強對叉車司機的安全教育,進一步規范作業。
3.1.2 對類似有作業風險的客戶現場作業環境進行評估,如有較大風險,及時聯系客戶協商解決。
3.1.3 在甲方現場作業時,隨車攜帶雪糕桶,在作業時擺放明顯位置,給予通過人員提示(車前、后各擺放兩個),遇到有人員通過時,應暫停作業。
3.1.4 和甲方協商,在作業區域制作安全標志牌,用以在卸貨過程中提示周邊人群及車輛,避免盲目進入作業區域。
3.2 甲方采取的預防措施
3.2.1 加強員工安全教育,積極協調現場作業并及時檢查。
3.2.2 規范外來車輛本公司廠區的臨時作業,即劃定作業地點、規定好行走路線、行走速度等。
3.2.3 協調外來車輛和本公司車輛之間的交叉作業,盡量避免在上下班、就餐的高峰時段進行作業。
3.2.4 制作一定數量的移動式安全標志牌,用以危險區域的臨時作業的警示標記。
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