2009年10月9日14時02分左右，浙江正和造船有限公司在碼頭作業過程中，發生一起車輛傷害事故，造成1名工人死亡。接到事故報告后，市安監局、市質量技監局、市監察局、市公安局、市總工會等部門組成了事故聯合調查組并邀請市檢察院派員參加，對該起事故進行了調查，現將調查處理情況公示如下：

    一、事故基本情況 ：

　　2009年10月9日臨近14時，正和公司綜合車間安全管理員陳某指派徐某到垃圾場鏟垃圾斗（廢料箱）運至碼頭西端進行分檢。14時02分，徐某叉運第二桶廢料箱用5km/h以上的速度開到碼頭中部門吊機附近，由于門吊機擋住了部分視線，以及叉車司機徐某未仔細察看四周的環境，叉車經過門吊機后，徐某發現叉車前有工人（許某）正拿著一個管子快速通過碼頭，于是立即踩剎車，但是此時叉車貨叉上的廢料箱已經碰倒了許某，由于慣性，廢料箱從貨叉上往前滑出一部分壓住了許某腰臀部。

    事故發生后，正在碼頭值班的保安楊某及在ZH3021船登船梯上的安保部經理助理劉某看到許某被叉車撞倒壓在廢料箱下，立即趕過來進行救援，并打電話向廠部報告。劉某、楊某和現場的幾個工人一起準備把壓在許某身上的廢料箱翻回貨叉上，但是因為廢料箱過于沉重沒有推動，劉某讓叉車司機徐某把叉車倒一點，使廢料箱翻轉脫離許某身上。經過在場的幾名工人協助，許某被抬上急救車，并于14時40分被送到舟山市中醫骨傷聯合醫院進行搶救，經醫院一個多小時搶救無效于15時50分死亡。

    二、事故發生原因和事故性質：

    經過認真調查取證，認定浙江正和造船有限公司“10.9”車輛傷害事故是一起生產安全責任事故。造成事故的直接原因是叉車司機徐某在叉運廢料箱作業過程中未仔細查看周圍環境，超速行駛（速度大于５km/h）撞倒了正在穿越碼頭且未留意過往車輛的許某。廢料箱由于慣性從貨叉上滑出壓在許昆明身上，導致許某多傷害死亡。

    三、事故責任認定和責任者處理建議

    （一）叉車司機徐某在叉運廢料箱作業過程中未仔細查看周圍環境，超速行駛（速度大于５km/h）撞倒了正在穿越碼頭且未留意過往車輛的許某，導致許死亡。其行為違反了《機動工業車輛安全規范》（GB10827-1999）、浙江正和造船有限公司《廠車駕駛員安全操作規程》和《安全生產違法行為行政處罰辦法》的有關規定，對事故的發生負有直接責任，市安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰，同時建議質量技監部門撤銷其企業內機動車輛（叉車）作業證書。

    （二）國發公司的許某未經過充分有效的安全教育培訓，在通過碼頭等重要的場所時，未留意過往車輛，導致被行駛中的叉車撞倒致死，對事故的發生負有直接責任，鑒于許某在事故中已死亡，不再追究其相關責任。

    （三）浙江正和造船有限公司未有效地對碼頭等重點部位進行安全管理，未設置提醒從業人員的安全警示和限速標志；未有效督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；對從業人員的安全教育培訓不到位，對新進廠的叉車司機徐某未能夠按照《生產經營單位安全培訓規定》等相關的法律法規進行培訓。其行為違反了《安全生產法》和《生產經營單位安全培訓規定》的有關規定，對事故的發生負有主要責任，市安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。

    （四）浙江正和造船有限公司副總經理李某，未能有效督促、檢查本單位的安全生產工作，對從業人員安全教育培訓未按照有關規定進行等安全事故隱患未及時采取有效整改措施。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》的有關規定，對事故的發生負有主要責任，市安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。

    （五）浙江正和造船有限公司安保部經理張某，未能有效管理好公司的安全生產工作，對碼頭等重要場所缺少安全警示標志和限速標志等安全隱患未及時采取有效整改措施；未按照《生產經營單位安全培訓規定》等相關的法律法規對從業人員進行安全教育培訓。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》的有關規定，對事故的發生負有主要責任，建議安全生產監管部門對其違法行為予以行政處罰。

    （六）舟山國發機械工程有限公司總經理夏某未建立健全本單位安全生產責任制；未制定完整有效的安全生產規章制度和操作規程；對從業人員的安全教育培訓未能夠按照《生產經營單位安全培訓規定》等相關的法律法規進行。其行為違反了《安全生產法》的有關規定，對事故的發生負有領導責任，建議安全生產監管部門對其違法行為予以行政處罰。

    四、安全防范措施:

    （一）浙江正和造船有限公司在兩個月內連續發生三起事故，造成四人死亡，給社會帶來了較為嚴重的影響。浙江正和造船有限公司要深刻吸取這三起事故教訓，切實抓好生產安全工作，加強作業現場安全生產管理，明確劃分廠內機動車行駛路線區域，對碼頭等重要場所增設安全提醒和限速標志；嚴格按照《生產經營單位安全培訓規定》等有關法律法規的規定，認真落實職工安全三級教育和安全技術培訓工作，堅決防止類似事故的再次發生。

    （二）舟山國發機械工程有限公司要按照《生產經營單位安全培訓規定》等有關法律法規的規定，認真落實職工安全三級教育和安全技術培訓工作，杜絕此類事故的再次發生。

    （三）定海區人民政府和冊子鄉人民政府要舉一反三，針對該企業事故多發頻發的現狀，切實加強對該企業安全生產工作的監管和指導，督促企業落實安全生產主體責任，積極開展隱患排查整治工作，加強現場安全管理，確保各項安全措施的落實。