一、事故單位概況：
㈠企業(yè)概況
原田心村煤礦隸屬資興市唐洞街道辦事處田心村，為田心村村辦集體企業(yè)。煤礦始建于1995年，原設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為1萬噸/年，經(jīng)技術(shù)改造，2006年設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力達(dá)3萬噸/年。2010年8月23日，郴州市人民政府對(duì)資興市人民政府下達(dá)《關(guān)于資興市煤礦整頓關(guān)閉兼并重組整合規(guī)劃的批復(fù)》，決定原田心村煤礦整合到唐一窿煤礦。原田心村煤礦已經(jīng)于8月20日與唐一窿煤礦簽訂了整合協(xié)議， “五證一照”已被依法吊（注）銷，井筒已經(jīng)封閉，作業(yè)人員已全部遣散。
原原田心村煤礦工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)為4300001100775，采礦許可證（有效期至2009年9月）、安全生產(chǎn)許可證（有效期至2009年3月6日）和煤炭生產(chǎn)許可證（有效期至 2007年11月19日）均已過期。礦長(zhǎng)宋盛文經(jīng)培訓(xùn)合格，取得了礦長(zhǎng)安全資格證（證號(hào)為08143010004634）和礦長(zhǎng)資格證（證號(hào)為湘煤-0500597）。
2005年宋盛文等人與田心村委會(huì)簽定了租賃經(jīng)營(yíng)合同，租賃期為10年，每年上繳租賃費(fèi)20萬元。煤礦總投資額1200萬元，主要投資人有宋盛文、黃科峰等人。法人代表、礦長(zhǎng)宋盛文（煤礦關(guān)閉后已去青海，暫時(shí)聯(lián)系不上）負(fù)責(zé)煤礦全面工作，為煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者；副礦長(zhǎng)曾小飛分管煤礦安全工作和事故隱患排查治理工作；副礦長(zhǎng)肖毅分管煤礦生產(chǎn)工作；技術(shù)負(fù)責(zé)人為李定林。煤礦沒有配備專門分管運(yùn)輸工作的負(fù)責(zé)人和作業(yè)人員，也沒有配備專職安全檢查員，由值班長(zhǎng)兼安全檢查員。
事故發(fā)生時(shí)煤礦有作業(yè)人員40余人，作業(yè)方式為“三•八”制，即三班生產(chǎn)，每班作業(yè)時(shí)間8小時(shí)（早班：00:00-8:00；中班:8：00-16：00，晚班: 16：00-24:00）。
㈡礦井基本情況
礦井開采技術(shù)條件。礦井井田位于資興市三都礦區(qū)南部，為一單斜構(gòu)造，地層傾向北西，傾角8°-16°，斷層較發(fā)育。井田范圍內(nèi)含煤6層，其中3煤為主采煤層，3煤層平均厚度為1.17m，平均傾角為12°，煤層為黑色至黑灰色，以半亮煤和暗煤為主，直接頂為石英砂巖,底板為炭質(zhì)頁巖。礦井相對(duì)瓦斯涌出量為8.21m3/t，屬低瓦斯礦井，3、4煤層屬不易自燃煤層，煤塵有爆炸危險(xiǎn)性。
礦井各生產(chǎn)系統(tǒng)狀況。礦井采用平硐開拓，有主平硐、風(fēng)井2個(gè)井筒。采用巷道式采煤法開采，爆破或手工落煤，全部陷落法管理頂板，平巷為人力推車運(yùn)輸，斜井采用絞車提升。
礦井采用中央并列式通風(fēng)方式、機(jī)械抽出式通風(fēng)方法，主平硐進(jìn)風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)。
㈢事故巷道基本情況
事故發(fā)生在+380m水平西二下山（掘進(jìn)工作面）。
煤礦按規(guī)定組織編制了+380m水平西二下山作業(yè)規(guī)程，巷道計(jì)劃沿2煤掘進(jìn)，施工坡度為23°的下山300m，貫通唐一窿煤礦+270m水平運(yùn)輸大巷。巷道于2010年4月開始施工，至事故發(fā)生已施工110m，巷道采用梯形木棚支護(hù)，高2m，寬1.9m。
下山提升系統(tǒng) 下山提升絞車為JTB600/500防爆機(jī)械調(diào)速絞車,電機(jī)功率為15KW，配提升鋼絲繩為φ15.5mm，鋪設(shè)9kg/m的鋼軌，作業(yè)規(guī)程規(guī)定每次只允許提升一個(gè)礦車。
信號(hào)裝置 下山?jīng)]有安裝從作業(yè)地點(diǎn)發(fā)給上部車場(chǎng)和從上部車場(chǎng)發(fā)給絞車房的信號(hào)裝置，信號(hào)裝置沒有與絞車的控制回路相閉鎖；下山作業(yè)地點(diǎn)信號(hào)裝置直通絞車房，上部由絞車司機(jī)兼任信號(hào)工，下放礦車時(shí)由把鉤工口頭通知絞車司機(jī)，絞車司機(jī)發(fā)送信號(hào)后啟動(dòng)絞車。
絞車道安全裝置 下山設(shè)置了2個(gè)躲避硐室，其中下面一個(gè)離工作面垱頭40m ；作業(yè)地點(diǎn)上方?jīng)]有設(shè)置牢固的跑車防護(hù)裝置；上部車場(chǎng)安裝阻車器（地垱）；在變坡點(diǎn)往下4m處安裝一防跑車裝置（天垱），手動(dòng)拉桿設(shè)置在上部車場(chǎng)變坡點(diǎn)處，事故發(fā)生前由于拉繩銹蝕損壞、滑輪銹蝕不靈活，煤礦用鐵絲將天垱絞到巷道頂板，不能使用；在提升礦車時(shí)沒有按要求加裝保險(xiǎn)繩。
安全監(jiān)管情況 2010年6月26日，駐礦安監(jiān)員李光華到該下山檢查，發(fā)現(xiàn)天垱拉繩銹蝕損壞、不靈活，提升沒有安裝保險(xiǎn)繩，要求3天內(nèi)整改，但是沒有做出“停止絞車提升”的處理決定。6月29日至7月1日駐礦安監(jiān)員參加安監(jiān)站組織安全大檢查，也就一直沒有過問隱患整改情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救情況
2010年6月29日早班（8時(shí)—16時(shí)），煤礦值班長(zhǎng)袁文兵安排曹佳勇、張付陽、郭全寶等三人到西二下山工作面清理矸石，宋志方、黎志剛、郭紅兵等三人到西二下山甩道工作面鋪設(shè)軌道，當(dāng)班絞車司機(jī)為鄭室鄂，上部車場(chǎng)把鉤工何永平。作業(yè)人員下井后各自進(jìn)入工作面開始作業(yè)，9時(shí)20分西二下山提升1車矸石后，電工袁鐵亮進(jìn)行設(shè)備維修，并將絞車電源切斷，把鉤工將重車推到一下山下部車場(chǎng)，并等上面下放空車。曹佳勇看到上面沒有放空車下來，要宋志方上去看一下怎么回事。
宋志方到了上部車場(chǎng)后，要電工恢復(fù)供電，并推兩個(gè)空車到阻車器處，連好絞車鋼絲繩鉤頭。在沒有檢查兩個(gè)礦車之間是否連環(huán)的情況下（實(shí)際沒有連環(huán)，而且作業(yè)規(guī)程只允許掛一個(gè)礦車），口頭通知絞車司機(jī)鄭室鄂啟動(dòng)絞車，然后將礦車推過阻車器，由于防跑車裝置（天垱）用鐵絲固定，無法使用，礦車直接跑到作業(yè)地點(diǎn)，將張付陽當(dāng)場(chǎng)撞死，將郭全寶、曹佳勇撞成重傷。
事故發(fā)生后，郭紅兵等人馬上電話匯報(bào)地面調(diào)度室，并與現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員一起組織事故救援，將傷者抬到地面，郭全寶由于傷勢(shì)過重，經(jīng)救護(hù)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡。曹佳勇被送往郴州市第一人民醫(yī)院救治，并于9月27日傷愈出院。
由于事故發(fā)生在郴州市新一輪煤礦整頓關(guān)閉兼并重組整合期間，煤礦意圖作為主體礦保留，所以沒有按規(guī)定及時(shí)報(bào)告事故，直到煤礦被依法關(guān)閉后，才于2010年11月8日向煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告該事故。
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成2人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失101.3萬元（詳見附表）。
四、事故原因和性質(zhì)
㈠事故直接原因
1、絞車道上口防止跑車裝置失效，作業(yè)地點(diǎn)上方?jīng)]有設(shè)置牢固的跑車防護(hù)裝置；
2、把鉤工違反操作規(guī)程，在沒有連環(huán)的情況下將礦車推入絞車道，致使礦車跑入作業(yè)地點(diǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。
㈡事故間接原因
1、現(xiàn)場(chǎng)安全管理和隱患排查治理制度落實(shí)不到位。作業(yè)人員違反掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程規(guī)定超掛礦車，一次下放2個(gè)礦車（規(guī)定1個(gè)礦車）；絞車道提升、下放未使用保險(xiǎn)繩；下山施工沒有按規(guī)程要求安裝合格的“一坡三檔”裝置；絞車道上口防止跑車裝置用鐵絲固定，不能有效使用，煤礦沒有按規(guī)定整改；提升信號(hào)裝置不完善，事故下山掘進(jìn)工作面沒有安裝從作業(yè)地點(diǎn)發(fā)給上部車場(chǎng)和從上部車場(chǎng)發(fā)給絞車房的信號(hào)裝置，信號(hào)裝置沒有與絞車的控制回路相閉鎖。
2、安全管理機(jī)構(gòu)不健全，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位：煤礦沒有專門分管運(yùn)輸負(fù)責(zé)人；絞車司機(jī)在明知把鉤工非專職人員的情況下，仍然啟動(dòng)絞車、下放礦車。
3、安全培訓(xùn)教育不到位。事故當(dāng)班臨時(shí)擔(dān)任把鉤工的掘進(jìn)工未經(jīng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，沒有掌握把鉤工安全操作規(guī)程和安全操作技能；安全副礦長(zhǎng)未經(jīng)培訓(xùn)，未取得安全資格證；事故傷亡者均未經(jīng)培訓(xùn)上崗。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。
五、事故防范與整改措施
1、資興市唐洞街道辦事處和安監(jiān)站要認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院、省、市關(guān)于安全生產(chǎn)的一系列決策部署，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)“打非治違”工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全“打非治違”問責(zé)制，認(rèn)真實(shí)施“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)，有效防范事故發(fā)生；督促煤礦切實(shí)承擔(dān)起安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對(duì)事故隱患突出、安全無保障的煤礦停產(chǎn)整頓。
2、深刻吸取原田心村煤礦事故發(fā)生和報(bào)告的教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門職責(zé)。督促轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)依法辦礦，全面落實(shí)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》；加強(qiáng)安全管理，認(rèn)真執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度，按要求建立完善監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位、緊急避險(xiǎn)、壓風(fēng)自救、供水施救和通信聯(lián)絡(luò)等井下安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)，以提高煤礦安全保障能力。
3、督促轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)落實(shí)機(jī)電運(yùn)輸安全管理責(zé)任，明確分管負(fù)責(zé)人，配備專業(yè)技術(shù)人員和專職安全檢查員，加強(qiáng)機(jī)電設(shè)備安全性能管理 。
4、督促轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)完善提升運(yùn)輸設(shè)施和提升運(yùn)輸系統(tǒng)的各類安全保護(hù)裝置。礦井主要提升裝置必須裝設(shè)保險(xiǎn)裝置和后備保護(hù)裝置；斜井提升連接裝置要可靠，必須裝設(shè)保險(xiǎn)繩；完善提升信號(hào)裝置，每一提升裝置必須裝有從井底發(fā)給上部車場(chǎng)和從上部車場(chǎng)發(fā)給絞車房的信號(hào)裝置，信號(hào)裝置必須與絞車的控制回路相閉鎖，上部車場(chǎng)不發(fā)開車信號(hào)，絞車無法啟動(dòng)；斜井井巷中防跑車與跑車防護(hù)裝置等安全設(shè)施必須齊全、完善，開鑿或延深斜井、下山時(shí)，必須在斜井、下山的上口設(shè)置防止跑車裝置，在掘進(jìn)工作面的上方設(shè)置堅(jiān)固的跑車防護(hù)裝置；提升時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人、行人不行車”規(guī)定。
5、督促轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)。絞車司機(jī)、信號(hào)工、把鉤工等作業(yè)人員必須經(jīng)過專門安全培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格證書，持證上崗作業(yè)；提高從業(yè)人員安全意識(shí)和技術(shù)水平，規(guī)范操作行為，嚴(yán)禁違規(guī)作業(yè)。