一、事故概況
1、企業(yè)名稱：嘉禾縣肖家鎮(zhèn)小土嶺煤礦。
2、企業(yè)性質(zhì): 集體所有制企業(yè)。
3、事故時(shí)間：2010年7月29日16時(shí)30分。
4、事故地點(diǎn)：技改井井筒-18m甩道下部2米水淹區(qū)。
5、事故類別：運(yùn)輸事故。
6、事故傷亡情況：死亡2人，輕傷4人。
7、直接經(jīng)濟(jì)損失：103.2萬元。
二、事故單位概況
㈠煤礦概況
嘉禾縣肖家鎮(zhèn)小土嶺煤礦位于嘉禾縣肖家鎮(zhèn)小土嶺村,距嘉禾縣城直線距離約15km，新建成的桂（陽(yáng)）嘉（禾）高等級(jí)公路從煤礦附近通過。
小土嶺煤礦于1971年建礦，1973年投產(chǎn)，是肖家鎮(zhèn)鎮(zhèn)辦集體企業(yè)，生產(chǎn)能力為3萬t/a。礦井從2004年12月21日起由雷牛保等人以191.8萬元/年承包費(fèi)承包經(jīng)營(yíng)至今。
按照《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于郴州市煤礦整頓關(guān)閉規(guī)劃復(fù)函》（湘政辦函[2007]219號(hào)）的批復(fù)規(guī)定，小土嶺煤礦須進(jìn)行技改擴(kuò)能，生產(chǎn)能力由3萬t/a提高到6萬t/a。技改設(shè)計(jì)和安全設(shè)施設(shè)計(jì)已經(jīng)獲得審批，現(xiàn)正處于技改施工階段。
小土嶺煤礦由雷三仔擔(dān)任法人代表,未參與煤礦安全生產(chǎn)管理；雷牛保任礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦全面工作；彭社付任安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)井下安全管理工作；肖運(yùn)祥任生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦采煤工作；王光平任掘進(jìn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)掘進(jìn)、防突和機(jī)電運(yùn)輸管理；雷清源為機(jī)電承包人，負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電運(yùn)輸日常安裝與維修；何愛民任技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)煤礦采掘工程布置、作業(yè)規(guī)程編制等技術(shù)工作；值班長(zhǎng)3人：雷被青、雷棟材、雷光伍，值班員9人。值班長(zhǎng)負(fù)責(zé)交接班、排班、井下安全及工程質(zhì)量檢查，值班員負(fù)責(zé)各班的瓦斯檢查，安全和工程質(zhì)量。事故當(dāng)班值班長(zhǎng)為雷被青。
煤礦采礦許可證證號(hào)為4300000830347，有效期至2011年7月18日；安全生產(chǎn)許可證編號(hào)為（湘）MK安許證字[2005]1380號(hào)，有效期至2008年12月30日；煤炭生產(chǎn)許可證編號(hào)為X181107054Y1，有效期至2007年3月31日；礦長(zhǎng)雷牛保經(jīng)培訓(xùn)合格取得礦長(zhǎng)安全資格證和礦長(zhǎng)資格證，礦長(zhǎng)安全資格證編號(hào)為08143010001243號(hào)，有效期至2011年5月22日，礦長(zhǎng)資格證編號(hào)為湘煤-0502131號(hào)，有效期至2011年5月22日。煤礦2005年4月8日換辦了工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照，注冊(cè)號(hào)為4300001100458（1-1）。
㈡礦井基本情況
1、礦井開采技術(shù)條件
礦井位于袁家復(fù)式向斜北段、焦沖元井田53～56勘探線之間，地層總體走向N，傾向W，淺部煤系地層傾角25～30°，向下漸變?yōu)?5～20°。礦井開采二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M上段煤層，可采煤層有2、5、7煤層，其中2煤、7煤為不穩(wěn)定煤層，5煤為較穩(wěn)定煤層。5煤厚0～3.lOm，平均1.39m，為該礦主采煤層，直接頂板為灰黑色薄層狀粉砂質(zhì)泥巖，厚0～25m，平均厚6m，頂板節(jié)理、裂隙發(fā)育，容易崩塌，屬Ⅰb類不穩(wěn)定頂板。底板為灰黑色薄層狀粉砂質(zhì)泥巖夾粉砂巖，厚0～25m，平均6m，屬Ⅲb類較軟底板，有底鼓和遇水膨脹現(xiàn)象。
該礦屬煤與瓦斯突出礦井，煤塵無爆炸危險(xiǎn)性，煤層自燃。
礦井正常涌水量為40m3/h，最大涌水量為60m3/h，水文地質(zhì)條件屬簡(jiǎn)單類型。
2、礦井生產(chǎn)系統(tǒng)
礦井采用斜井開拓。技改井井口標(biāo)高+222.4m，落底標(biāo)高-35m，井筒坡度為25°，長(zhǎng)度為609m。主井井口標(biāo)高為+221.2m ，井筒坡度28°，落底標(biāo)高為+116.9m。風(fēng)井井口標(biāo)高為+203.6m ，井筒坡度28°，落底標(biāo)高為+117m。
礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，機(jī)械抽出式通風(fēng)方法。根據(jù)批復(fù)的技改設(shè)計(jì)，技改井作主井，原主井作風(fēng)井，原風(fēng)井報(bào)廢。由于技改井在井下-35m水平運(yùn)輸大巷尚余40米與原主井貫通，故事故前煤礦仍利用原風(fēng)井回風(fēng)。原風(fēng)井安裝了四臺(tái)風(fēng)機(jī)，其中在用主扇型號(hào)為YBK56-№12，功率為45KW；備用主扇三臺(tái)，二臺(tái)型號(hào)為4-72-№10C、一臺(tái)型號(hào)為4-72-№16C型，功率分別為30、40、45KW。
礦井安裝了KJ90型安全監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)有2個(gè)分站，配備了16臺(tái)傳感器，因-20m水平以下巷道水淹，監(jiān)控系統(tǒng)未能投入正常使用。煤礦建有地面瓦斯抽采系統(tǒng)，安裝有二臺(tái)2BEA-253型水環(huán)式真空泵, 一趟管路φ150mm敷設(shè)到井下。
3、提升運(yùn)輸系統(tǒng)
技改井使用一臺(tái)型號(hào)為JTK1.6×1.2型單滾筒提升機(jī)，配套電機(jī)功率132kw，提升鋼絲繩為φ21.5mm，用于各水平井底車場(chǎng)至地面的提升,該絞車無過速、松繩、減速、限速、閘瓦間隙等保護(hù)裝置，動(dòng)力制動(dòng)裝置被甩開，未投入使用，不具備提升人車條件。井口安裝了阻車器和閉鎖裝置，井筒內(nèi)鋪設(shè)的鋼軌型號(hào)為24kg/m。
斜井中使用的提人設(shè)備為XRC10-6/6人車二節(jié)，使用KXT-5A型煤礦用斜井信號(hào)通信機(jī)，配備了一名人車跟車工，負(fù)責(zé)三班人員提升運(yùn)輸。
4、礦井作業(yè)制度
煤礦現(xiàn)有職工150人。該礦采用三班作業(yè)制：早班：0時(shí)-8時(shí)；中班：8時(shí)-16時(shí)；晚班：16時(shí)-24時(shí)。
㈢事故地點(diǎn)概況
1、事故地點(diǎn)積水原由
2009年11月，小土嶺煤礦發(fā)現(xiàn)-18水平北五石門往北（復(fù)采煤掘面）溫度高，有煤層自燃預(yù)兆，煤礦就退出至石門揭煤位置打了密閉。2010年6月10日發(fā)現(xiàn)北五石門往北密閉墻有煙霧冒出，11日又把北五、北三石門進(jìn)風(fēng)口、回風(fēng)口打了密閉，觀察了20天后，發(fā)現(xiàn)密閉墻發(fā)燙，回風(fēng)口檢測(cè)到少量co,根據(jù)上述情況煤礦分析認(rèn)為火區(qū)可能未熄滅，就制定防滅火方案，決定采用注水法滅火。7月1日煤礦將防滅火方案與措施上報(bào)給嘉禾縣煤炭局，經(jīng)縣煤炭局同意，煤礦在-18m水平北五、北三、北二，-35m水平一石門打了防水密閉，7月3日開始從+117水平接了兩趟50mm高壓膠管向北二石門回風(fēng)口灌水，因北二石門與-35北一石門有煤巷連通，水就順著煤巷流到了-35m水平，-35m一石門防水密閉墻構(gòu)筑質(zhì)量不合格，水又漏到了-35m運(yùn)輸大巷，同時(shí)由于煤礦7月3日以后停工停產(chǎn)，沒有安排人員去-35m水平檢查，造成了技改井井筒內(nèi)水位一直蔓延上升至事故時(shí)的-20m水平。事故后經(jīng)計(jì)算巷道積水量約3000m3。
2、事故地點(diǎn)情況
事故發(fā)生在技改井-18m水平甩道下部2米水淹區(qū)。
技改井于2008年8月施工，事故前已落底。井筒布置在5煤底板中，是礦井進(jìn)風(fēng)、運(yùn)輸、行人、敷設(shè)管線的全能井筒，井口標(biāo)高為+222.4m，落底標(biāo)高-35m，坡度25°，長(zhǎng)度609m，為半圓拱形斷面，采用料石砌碹支護(hù)或裸體支護(hù)，凈寬2.4m，凈高2.2m，凈斷面為4.5m2。
㈣對(duì)小土嶺煤礦安全監(jiān)管情況
1、監(jiān)管體制
嘉禾縣煤炭局負(fù)責(zé)全縣合法煤礦的安全監(jiān)管，縣煤炭局駐礦安監(jiān)員為劉天明，依法履行對(duì)煤礦的日常安全監(jiān)管。
肖家鎮(zhèn)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)安全監(jiān)管，依法履行對(duì)鎮(zhèn)辦集體企業(yè)的日常安全監(jiān)管職責(zé)。肖家鎮(zhèn)設(shè)置了安監(jiān)站，負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)的日常監(jiān)管，安監(jiān)站站長(zhǎng)雷源貴，安監(jiān)站明確小土嶺煤礦的聯(lián)礦人員為安監(jiān)員肖柏成，負(fù)責(zé)24小時(shí)駐礦監(jiān)管。
2、監(jiān)管情況
2010年6月23日，嘉禾縣田心鄉(xiāng)田心煤礦發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，造成3人死亡。事故后，嘉禾縣煤礦安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理整頓工作領(lǐng)導(dǎo)小組于6月24日下發(fā)了《關(guān)于全面實(shí)行煤礦停產(chǎn)整頓的緊急通知》（嘉煤整字【2010】20號(hào)），要求全縣所有煤礦即日起實(shí)行全面停產(chǎn)整頓，停止煤礦一切采掘、維修和技改施工。6月26日由肖家鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)王當(dāng)雄帶隊(duì)對(duì)小土嶺煤礦技改井絞車上了鎖、貼了封條，并安排聯(lián)礦人員肖柏成24小時(shí)駐礦監(jiān)管。至事故前肖家鎮(zhèn)政府多次到該礦巡查，均未發(fā)現(xiàn)小土嶺煤礦開鎖下井作業(yè)行為。7月29日，小土嶺煤礦召開了調(diào)度會(huì)，決定晚班進(jìn)行巷道維修，為復(fù)工作準(zhǔn)備。上午8點(diǎn)，雷牛保打開絞車鎖，拆了封條，用于運(yùn)送維修材料。
當(dāng)天，聯(lián)礦人員肖柏成為了在7月31日之前完成小土嶺煤礦的整合方案，在沒有向肖家鎮(zhèn)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)取得同意的情況下就擅自回鎮(zhèn)企業(yè)辦拿煤礦整合資料，在這段時(shí)間內(nèi)小土嶺煤礦擅自開鎖組織作業(yè)，造成監(jiān)管空檔。縣煤炭局駐礦安監(jiān)員劉天明當(dāng)天雖然駐礦，但工作不實(shí)，責(zé)任心不強(qiáng)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止煤礦擅自下井維修行為。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2010年7月29日15時(shí)20分，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)肖運(yùn)祥、安全副礦長(zhǎng)彭社付組織召開了進(jìn)班會(huì)。當(dāng)班安排人員13人下井維修巷道：-18m水平4151工作面風(fēng)巷4人；-18m水平北一石門4人;-18水平南翼石門5人。另安排值班長(zhǎng)1人、值班員3人，電機(jī)車司機(jī)及掛鉤工2人，人車跟車工1人，計(jì)20人。
事故當(dāng)班絞車司機(jī)為廖向珍，人車跟車工為雷光祖，值班長(zhǎng)為雷被青。
16時(shí)20分，雷光祖在井口校對(duì)了人車信號(hào)發(fā)射器，人車推過天檔后，作業(yè)人員陸續(xù)上了車，雷光組打了開車信號(hào)，人車就放了下去。2分鐘后，在人車運(yùn)行至-18m甩道停車位置上部大約20m處，雷光祖按了人車停車信號(hào)，看到車沒有停，雷光祖又按了一次停車信號(hào)，看到還是沒有停，頓時(shí)慌了神，急忙又打點(diǎn)停車，未搬手動(dòng)落閘裝置。因?yàn)榫矁?nèi)-20m標(biāo)高以下是水淹區(qū)，人車一瞬間就開進(jìn)水中，坐在人車頭車后面第三排的值班員雷文仔迅速跳下車，按住了-18m水平甩車場(chǎng)絞車電鈴?fù)Ｖ剐盘?hào)，人車才停住，車中19人全部落水，此后眾人都掙扎著從水中往上爬，上來后清點(diǎn)了一下人數(shù)，發(fā)現(xiàn)少了雷三仔、雷淵生2人。
（二）事故救援情況
雷文仔又打電鈴信號(hào)把人車回提到-18m水平甩道，看到車中沒有他們兩人，雷躍生和雷文仔又跳下水去救人，2分鐘把雷淵生救上來,已溺水死亡，但仍未發(fā)現(xiàn)雷三仔。
16時(shí)40分，值班長(zhǎng)雷被青在井下用電話將事故情況匯報(bào)給地面，煤礦馬上將事故情況向上級(jí)部門匯報(bào)。嘉禾縣煤炭局接報(bào)后，派出救護(hù)隊(duì)于17時(shí)20分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)并緊急施救，20時(shí)20分將雷三仔（已死亡）打撈上來。
四、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成2人死亡,4人輕傷(詳見附件1)，直接經(jīng)濟(jì)損失103.2萬元(詳見附件2)。
五、事故原因及性質(zhì)
㈠事故直接原因
斜井人車信號(hào)發(fā)射器信號(hào)發(fā)送不穩(wěn)定，事故前絞車司機(jī)未收到停車信號(hào)并采取停車措施，導(dǎo)致人車?yán)^續(xù)運(yùn)行誤入水中，造成2人溺水死亡，4人輕傷。
㈡事故間接原因
1、煤礦無視國(guó)家法律法規(guī)和部門監(jiān)管指令，在停產(chǎn)整頓期間，提升絞車上鎖的情況下，擅自開鎖，安排人員下井作業(yè)。
2、煤礦安全管理機(jī)構(gòu)不健全，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。1）煤礦未配備機(jī)電副礦長(zhǎng)，機(jī)電運(yùn)輸管理工作由掘進(jìn)副礦長(zhǎng)王光平兼任（未接受過相關(guān)培訓(xùn)，無機(jī)電管理知識(shí)）；2）煤礦由值班長(zhǎng)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，沒有配備專職安全員與瓦檢員；3）人車跟車工未認(rèn)真履職：每班開車前未堅(jiān)持作一次人車手動(dòng)落閘試驗(yàn)；每班運(yùn)送人員前未先放一次空車；對(duì)事故當(dāng)班人車超員乘坐未加以制止；人車運(yùn)行線路下部存在水淹緊急情況，雖已發(fā)出停車信號(hào)，但絞車沒停車，人車跟車工未采取緊急落閘措施。
3、提升運(yùn)輸管理混亂。1）使用JTK1.6×1.2型絞車提人，該絞車保護(hù)裝置不齊，未安裝過速、限速、送繩、閘瓦間隙等保護(hù)裝置，動(dòng)力制動(dòng)甩開未用，不能用于提升人車；2）未建立人車檢查維修制度，未定期對(duì)人車進(jìn)行檢查維修，無人車檢查維修記錄；3）提升人車時(shí)未配備監(jiān)護(hù)司機(jī)；4）技改井提升絞車聲光閉鎖信號(hào)不完善，無光信號(hào)。
4、隱患排查治理不到位。人車跟車工在礦調(diào)度會(huì)上曾反映過人車運(yùn)行到井筒下部時(shí)人車信號(hào)傳輸不上去的問題，但礦里一直未加以重視并未采取有效措施予以解決。
5、安全監(jiān)管不到位。肖家鎮(zhèn)聯(lián)礦人員沒有認(rèn)真履行對(duì)煤礦的日常安全監(jiān)管職責(zé)，事故當(dāng)天在沒有向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)取得同意的情況下擅自離崗，造成了監(jiān)管空檔。縣煤炭局駐礦安監(jiān)員工作不實(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)煤礦擅自開鎖下井并予以制止。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。
六、事故防范措施和整改意見
1、加強(qiáng)法制意識(shí)，嚴(yán)格依法辦礦。煤礦必須認(rèn)真落實(shí)《煤礦安全規(guī)程》等法規(guī)要求，認(rèn)真落實(shí)上級(jí)安全監(jiān)管監(jiān)察指令。停產(chǎn)整頓期間未經(jīng)有關(guān)部門復(fù)工驗(yàn)收批準(zhǔn)之前，不得擅自組織施工。沒有通過技改整合竣工驗(yàn)收且取得齊全有效的相證照之前嚴(yán)禁組織生產(chǎn)。
2、加強(qiáng)提升運(yùn)輸設(shè)備安全管理。一是礦井提升應(yīng)采用主提升絞車，保險(xiǎn)裝置和深度指示器齊全，提升聲光信號(hào)完善可靠，嚴(yán)禁超員乘坐人車；二是加強(qiáng)人車使用管理：每班運(yùn)送人員前必須先先放一次空車，以證實(shí)巷道和軌道無引起掉道危險(xiǎn)時(shí)方可運(yùn)行；三是人車運(yùn)行之前，跟車工必須認(rèn)真檢查人車的各部件、連接裝置，手動(dòng)落閘機(jī)構(gòu)等并每班作一次手動(dòng)落閘試驗(yàn)，確保制動(dòng)裝置靈活可靠；四是提升人車時(shí)應(yīng)配備副職司機(jī)；五是完善人車信號(hào)系統(tǒng)，定期對(duì)信號(hào)發(fā)射和接收設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)，確保人車信號(hào)系統(tǒng)穩(wěn)定可靠。現(xiàn)有信號(hào)系統(tǒng)必須改造成設(shè)有高頻機(jī)的信號(hào)系統(tǒng)。
3、建立健全煤礦機(jī)電運(yùn)輸和“一通三防”隱患排查治理制度，對(duì)該礦提升運(yùn)輸設(shè)備及采空區(qū)的密閉和通風(fēng)設(shè)施要全面檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)組織處理，一時(shí)難以處理的，要制定有效的防范措施。尤其是該礦提升人車發(fā)射器信號(hào)不穩(wěn)定，5#煤層自燃發(fā)火的問題要列為煤礦重大安全隱患掛牌督辦，限期整改，跟蹤銷號(hào)。
4、責(zé)令小土嶺煤礦立即停止井下一切采掘作業(yè)，認(rèn)真吸取本次事故的教訓(xùn)，舉一反三，對(duì)全礦進(jìn)行一次全方位的安全大檢查，制定切實(shí)可行的整改方案，落實(shí)整改措施和安全技術(shù)規(guī)定，全面進(jìn)行整改，并將要整改落實(shí)情況書面報(bào)告嘉禾縣煤炭局，整改到位后經(jīng)嘉禾縣煤炭局驗(yàn)收合格方可恢復(fù)技改施工。