一、事故單位概況：

　　㈠企業概況

　　麻窩煤礦隸屬嘉禾縣袁家鎮張家村，為張家村辦集體企業。煤礦于1979年建井。2007年11月麻窩煤礦與袁家鎮橫洞煤礦進行資源整合，保留麻窩煤礦，煤礦技改整合后重新取得了采礦許可證（證號為C4300002009121120067362），設計生產能力由原來的3萬噸/年技改到6萬噸/年，煤礦技術改造初步設計和安全專篇均按規定編制并已取得批復，現處于整合技改階段。

　　原麻窩煤礦工商營業執照證號為4300001100461，安全生產許可證（有效期至2008年4月）和煤炭生產許可證（有效期至 2008年3月）均已過期。礦長程建武經培訓合格，取得了礦長安全資格證（證號為43080417MA, 有效期至2013年9月）和礦長資格證（證號為43080417號, 有效期至2013年9月）。

　　2009年8月李干仔與張家村村委會簽定了租賃經營合同，租賃期為10年。董事長李干仔負責煤礦全面工作；礦長程建武為煤礦安全生產第一責任者；副礦長周隆文分管煤礦安全工作和事故隱患排查治理工作；副礦長唐開勇分管煤礦生產工作；副礦長李柏生分管整合技改工作；技術負責人為宋劍波。煤礦沒有明確專門分管機電運輸的負責人，機電運輸工作實行個人承包管理，張宏錦承包全礦機電工作，張三石負責礦車日常檢查、維修。煤礦沒有配備專職安全檢查員，由值班長兼安全檢查員。

　　煤礦現有作業人員40余人，作業方式為“三•八”制，即三班生產，每班作業時間8小時（早班：00:00-8:00；中班:8：00-16：00，晚班: 16：00-24:00）。

　　㈡礦井基本情況

　　礦井開采技術條件。礦井井田位于嘉禾縣袁家礦區馬鞍山井田北端，屬袁家向斜西翼，為一急傾斜的單斜構造，為筒單類型。井田范圍內含煤7層，其中6煤為主采煤層，6煤層直接頂為砂巖、泥巖,底板為砂質泥巖，泥巖。礦井相對瓦斯涌出量為19.6m3/t，屬煤與瓦斯突出礦井， 6煤層屬自燃煤層，煤塵無爆炸危險性。

　　礦井各生產系統狀況。礦井采用斜井開拓，有主井、南風井，北風井等3個井筒，原麻窩煤礦主斜井作主井,原麻窩煤礦風井作南風井,原橫洞煤主斜井作北風井。礦井設計一個生產水平，開采標高+173m-+50m，采用走向長壁式采煤法開采，全部陷落法管理頂板。

　　礦井采用對角式通風方式、機械抽出式通風方法，主井進風，南、北風井回風。

　　㈢事故巷道基本情況

　　事故發生在主斜井。

　　主斜井提升絞車  主斜井提升絞車為JTP1.2×1.0型單滾筒提升機,電機功率為55KW，配提升鋼絲繩為φ21.5mm，規定每次煤提6車,矸子提4車。

　　主斜井井筒及軌道  主斜井井口標高+251.9m，落底標高為+172.4m，巷道坡度一致，為28°,井筒為半園拱片石砌碹，凈斷面4.37 m2。井筒及上平臺鋪設22kg/m的鋼軌，下部接近變坡點最后一副軌道鋪設15kg/m的鋼軌，軌距600mm。軌道鋪設接頭扣件、間隙、高低差符合規程要求。

　　主斜井安全裝置  主斜井井口懸掛有“開車不行人、行人不開車”的安全警示牌。斜井下部接近變坡點沒有安設跑車防護裝置，上平臺接近變坡點1m處安設了阻車器，在井筒上部安裝了一連鎖的擋車欄裝置，該裝置由兩個擋車欄組成，第一個擋車欄在上部變坡點位置，第二個擋車欄在井筒內，離上部變坡點27m，該連鎖的擋車欄裝置當一個打開時，另一個靠牽引鋼絲繩牽引關閉，在下放串車時靠人工打開擋車欄，提升時由礦車自動撞開擋車欄。井底車場利用水泵房入口巷道作為躲避硐；在提升礦車時沒有按要求加裝保險繩。

　　信號裝置  主斜井井底躲避硐（水泵房入口巷道）安裝了直通地面的信號電鈴和電話。

　　提升容器  煤礦采用0.5噸V型礦車。事故礦車是煤礦上一任承包者購買的，為袁家鎮一無資質廠家生產，沒有煤礦礦用產品安全標志，礦車碰頭與底盤連接沒有用鉚釘加固，焊接質量差，焊跡凹凸不平，不連續，沒有打斜邊，構件沒有焊透，在使用過程中已經銹蝕嚴重，出現脫焊裂隙現象，抗拉強度滿足不了提升安全要求。

　　二、事故發生經過及搶救情況

　　2010年9月27日晚班（16時—24時），煤礦井下安排+172水平回風巷維修（4人）和+172大巷反拱（維修砌碹，6人）兩個作業地點；下井帶班礦領導為副礦長李柏生，值班長為何周生，當班主斜井底信號工兼把鉤工、推斗工張社仔沒有經信號工、掛鉤工專業知識培訓（無培訓考試記錄），不了解掛鉤工操作規程。

　　19時40分左右，張社仔在主斜井井底車場連好6個裝煤的重車后，發送提升信號給地面，絞車司機毛昌花接到提升信號后啟動絞車開始提升。在絞車提升過程中，張社仔沒有按規定進入躲避硐室，而是違反操作規程，繼續在井底車場作業，把裝煤的重車推入車場重車道，準備下一趟提升。

　　19時50分，重車提升到主斜井離地面變坡點還有5米時，由于第一個礦車抗拉強度達不到要求，在提升下方礦車重力和上方鋼絲繩牽引力的共同作用，致使礦車碰頭與底盤焊接處斷裂，發生跑車事故， 造成6個礦車直接甩入井底，在井底車場作業的張社仔被撞傷。

　　發生跑車事故后，絞車司機毛昌花立即向礦調室報告了事故情況。在11軌道下山絞車房的絞車司機張定平聽到主井井底這邊有很大的響聲，馬上跑過去看發生了什么情況，看到井底車場巷道分岔處倒著6個裝煤的礦車，張社仔被最前面一個礦車擠在重車道右幫的水管上。張定平也打電話在向地面調度室匯報了事故。

　　在地面調度室的礦長程建武,副礦長周隆文等接到事故報告后，立即下井組織事故救援。救援人員將礦車抬開，將張社仔扶了出來，張社仔口鼻流血，還可以說話,但神志不清。程建武立即安排將張社仔救出井口,并送往嘉禾縣中醫院進行救治。由于張社仔傷勢過重，搶救無效于22時20分死亡。

　　三、人員傷亡和直接經濟損失

　　本起事故造成1人死亡，直接經濟損失59.7萬元（詳見附表）。

　　四、事故原因和性質

　　㈠事故直接原因

　　1、事故礦車為非煤礦許用產品，碰頭與底盤焊接質量差，銹蝕嚴重，出現脫焊裂隙，抗拉強度達不到要求，在提升過程中，在礦車重力和鋼絲繩牽引力的共同作用下拉脫碰頭。

　　2、主斜井絞車道沒有按規定安裝跑車防護裝置，致使6個礦車直接甩入井底車場。

　　3、把鉤工（信號工）違反操作規程，斜井提升時在井底車場作業，被甩下的礦車撞傷致死。

　　㈡事故間接原因

　　1、煤礦安全投入不足，使用沒有煤礦礦用產品安全標志的提升容器（礦車）。

　　2、安全管理機構不健全：煤礦沒有明確分管機電運輸負責人，機電運輸工作以包代管；沒有配備專職安全檢查員。

　　3、隱患排查治理不到位，主斜井安全設施不完善：沒有及時停止使用沒有煤礦礦用產品安全標志的提升容器（礦車）；礦車維修不到位，沒有及時發現并處理事故礦車銹蝕嚴重、脫焊裂隙等事故隱患；井底車場沒有安設甩車時發出警號的信號裝置；提升時沒有按要求使用保險繩。

　　4、安全培訓教育不到位，事故當班井底信號工兼把鉤工未經信號工、把鉤工專業知識培訓，安全素質達不到要求，斜井提升時沒有按規定及時進入躲避硐。

　　㈢事故性質

　　經調查認定，這是一起責任事故。

　　五、事故防范與整改措施

　　1、煤礦要深刻吸取事故的教訓，立即停產整頓，停止生產和技改活動。全面落實《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》精神，進一步落實安全生產責任制，加大安全投入，推動科技進步，加強安全生產管理，加大隱患排查和治理力度，堅持礦領導下井帶班制度。

　　2、認真落實煤礦機電運輸安全管理責任，明確分管負責人，配備專業技術人員和專職安全檢查員。要建立健全礦井機電運輸裝備、材料等物資的采購供應管理、巡回檢查、定期檢測檢驗、維護保養、檢修以及報廢淘汰等制度，加強設備維修檢查和運行狀況的動態管理。

　　3、加強機電設備安全性能管理 。凡是納入安全標志管理的機電、提升、運輸系統使用的礦用產品，必須取得煤礦礦用產品安全標志，嚴禁使用國家明令禁止或淘汰的機電設備。用于提升人員的絞車、鋼絲繩、提升容器、斜井人車、防爆電氣等設備沒有礦用產品安全標志的，要立即停止使用或按要求更換。

　　4、完善提升運輸設施和提升運輸系統的各類安全保護裝置。礦井主要提升裝置必須裝設保險裝置和后備保護裝置；斜井提升連接裝置要可靠，必須裝設保險繩；完善提升信號裝置，斜井井巷中防跑車與跑車防護裝置等安全設施必須齊全、完善，提升時嚴格執行“行車不行人、行人不行車”規定。

　　5、加強對從業人員的安全教育和培訓。絞車司機、信號工、把鉤工等作業人員必須經過專門安全培訓并取得相應資格證書，持證上崗作業；提高從業人員安全意識和技術水平，規范操作行為，嚴禁違規作業。