一、事故概況
1998年10月22日14時40分,渭南車務段羅敷車站。聯調機作業計劃:……7+1,4+9進銅礦……當7+1后去4+9時,鄰站2750次預告。當調機退過D4信號機后,值班員指示信號員開放2道進站信號。信號員在開放信號時,未執行“眼看、手指、口呼”制度,先按下D4調車按鈕,再按下2道接車終端按鈕,D4信號開放。這時,二人同時發現進路排列錯誤,信號員急忙取消D4信號,二人非法使用人解盤強行取消接近鎖閉進路。在未與現場聯系的情況下,又臆測行車,盲目排列2道接車進路。調機已動車,因6號道岔中途轉換,造成敞車二位臺車脫軌,機車1、2、3軸脫軌,構成調車脫軌一般事故。
二、原因分析
1.信號員違反了原《技規》《行規》和部接發列車作業標準及6502電氣集中聯鎖設備使用辦法的規定,在操縱信號時,未執行“眼看、手指、口呼”及“一看、二按、三確認、四呼喚”制度,盲目操縱設備,當發現進路排列錯誤時,私自取消已開放的調車信號,并非法使用人解盤是構成此次事故的主要原因。
2.車站值班員違反部接發列車作業標準和原《行規》及段有關規定,當發現進路排列錯誤時,未按規定采取有效措施,也不與現場聯系,非法使用人解盤。切割正線調車作業又未通知車站值班干部上崗監護,是造成這次事故的重要責任。
三、事故責任
1.信號員負主要責任。
2.車站值班員負重要責任。
四、采取措施
1.認真組織職工學習《技規》、《行規》有關規定及6502電氣集中設備使用辦法和段有關文件規定。
2.進一步落實作業標準化,嚴格技術紀律,按規定時間停止影響接發列車進路的調車作業,當安全與效率發生矛盾時,要始終把安全放在首位。
3.加強職工業務培訓,不斷提高業務素質和本職技能,提高職工在各種非正常情況下的應變能力。
4.進一步轉變干部作風,強化現場作業控制。加大安全檢查力度,使安全生產處于有序可控狀態。
五、事故教訓
1.在對職工進行業務培訓的同時,還要加強職業道德教育,不斷提高職工的責任心,使遵章守紀成為職工的自覺行動。
2.一些職工安全意識淡薄,遇到非正常情況,往往忽視安全。因此,需要教育職工牢固樹立安全第一的思想,擺正安全與效率的關系。
3.在業務培訓時,要加強對職工突發事件應急處理能力的培訓,從而使職工在非常情況下,做到心中有數,忙而不亂。事故案例,就是這方面的活教材。
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