一、事故經過：

　　2007年6月30日，煉鋼廠生產二區按照前日排定的計劃，對連鑄第二作業區的八流方坯連鑄機進行計劃檢修。9：30分八流連鑄機停機，交給維檢二作業區，檢修工作開始。同時連鑄二作業區布置生產丁班對現場二冷室內各段的殘鋼、殘渣進行清理，機長劉國棟安排由孟繁剛（帶班班長）帶領朱可心等四人清理1~4流現場殘鋼、殘渣及處理檢查噴淋嘴情況。

　　17：30分左右二冷室內清理完畢，開始做生產前的準備工作。17：40分，劉國棟通知全部人員撤出二冷室，清理外部雜物，準備生產。后又到二冷室內進行檢查，確認設備正常且內部無人后，令當班操作工呂利山試引錠，其余人員繼續清理二冷室外雜物。呂接到試車指令后，走到10米外的引錠操作室按順序試車，先試2流、1流引錠，當試到3流時，在二冷室外正關門的當班另一操作工劉錫民聽到有人叫喊“別試引錠”，便立即跑到引錠操作室，告訴呂利山停試引錠，后到二冷室內發現中包工朱可心被擠在引錠桿與噴淋架之間，便立即組織人員將傷者抬出，送往醫院，經“120”搶救40分鐘后無效，于當日19時死亡。

　　二、事故原因：

　　1、檢修恢復生產前檢查確認及監護不夠，是造成此次事故的直接原因。事故當天恢復生產前,機長劉國棟及班長孟繁剛分別對二冷室作業人員是否撤離的情況進行了檢查，確認無人后試引錠桿，但檢查不認真徹底，也沒有安排人員進行監護，結果在朱可心進入二冷室噴淋架處未及時發現,在試三流引錠桿時被擠死亡。

　　2、違反安全操作規程是造成此次事故的主要原因。按煉鋼廠《安全操作規程》規定：“到二冷室檢查……并需二人以上同時作業”，該班組作業時雖遵守規章作業，但在恢復生產前陸續部分人員已撤離，后期僅朱可心一人在二冷室內作業，規程執行不徹底，落實不夠。

　　3、連鑄作業二區對檢修聯系制、互保制尤其是掛牌制度貫徹不利，是造成此次事故的管理原因�；謴蜕�產試引錠應嚴格履行聯系制度，尤其在操作室看不到作業現場的情況下，要認真明確互保人、監護人，并實行掛牌制（崗位人員不返牌不送電試車），但在實際作業中，幾項制度都未落實。

　　三、預防措施：

　　1、將事故通報傳達到每名員工，吸取這起事故教訓，提高員工安全意識，牢固樹立“安全第一”思想，同時加強檢修作業各環節及恢復生產過程中的安全規章制度的執行和落實，特別是要加強重點要害崗位的操作知識技能和安全防護意識的培訓，確保不發生各類事故。

　　2、對類似檢修作業及恢復生產過程作業必須采��；

　�。�1）、作業前和檢修過程中進一步排查檢修及配合檢修作業人員有無違章習慣性做法；

　　（2）、檢查并完善有關檢修作業規章制度有無缺陷并進一步建立健全；

　�。�3）設備系統檢修或生產系統配合檢修均實行“掛牌制”；

　�。�4）檢修恢復生產實行“確認清點制”，即恢復生產前做好參檢人員的清點，實行逐級“確認清點制”參檢人員不齊全和在沒有得到檢修項目單位負責人和生產作業區負責人的“確認信息”反饋時，無論任何情況下，任何人不得下令恢復生產。

　　3、加強檢修及檢修后生產前各環節、作業過程安全防范措施的落實，尤其是檢修掛牌制度、聯系制度、確認制度及互保制度不能只停留在紙面上，要確確實實地進行落實和實施，每次檢修生產作業區同時制定停產及恢復生產的安全措施，真正做到每項工作落實到人頭，達到人人知道工作任務，人人知道本職工作的安全防范措施及行為規范。

　　4、加大對各級領導和全體員工安全責任制的教育力度，并嚴格進行監督考核，切實使各級人員將有關安全制度、操作規程、標準化作業程序在頭腦中掛號，在具體作業中落實。各單位要加強對檢修作業環節安全規章制度和操作規程執行情況的檢查，嚴禁出現“三違”現象。

　　5、連鑄作業區在1—4流操作室及5—8流操作室進行作業時，設專人監護作業現場的區域，以避免此類事故重復發生。