事故時間：2009年1月31日19時30分

　　事故類別：機械傷害

　　傷亡情況：一人重傷

　　事故經過：

　　2009年1月31日17：30分，酒泉鋼鐵（集團）有限責任公司不銹鋼熱軋分廠生產甲班進行粗軋機換輥作業時發現粗軋機出口清輥器故障。故障由粗軋機械點檢員賈×組織檢修公司人員處理，19：30分故障處理完畢，同時賈×告知粗軋機主操作工劉××故障處理完畢可以推輥。推輥前由粗軋副操王××、地面操作工李××、甲班值班長任×共同確認軋機周圍及內部是否具備推輥條件。王××進入軋機內檢查、李××站在支撐輥操作側軸承座上確認工作輥軌道提升裝置上是否有氧化鐵皮、任×在旁邊觀察。在李××發現有氧化鐵皮并動手開始清理的同時，劉××操作工作輥軌道液壓提升裝置，開始了軌道提升動作，任×發現后立即喊停但為時已晚，李××的左手已經被擠在軌道提升裝置與機架之間。經醫院確診，事故造成李××左手食指近端第一節、中指近端第一節、第二節骨折，軟組織嚴重挫傷，環指近端第一節骨裂。

　　事故原因：

　　1、直接原因

　　（1）劉××違章操作和李××違章作業是造成本次事故的主要原因。

　　粗軋機主操劉××違反不銹鋼廠《職工安全確認制》5.3.9的規定，在啟動設備前沒有進行設備本體以及設備周圍是否具備啟機條件的安全確認；違反熱軋分廠軋區危險源辨識及控制措施第43條：“推輥前軋機操作工必須確認軋機內是否有人”的規定；違反粗軋主操《安全作業標準》第4條：“推輥時軋機內不能有人”的規定；地面操作工李××違反本崗位《換輥作業安全操作規程》5.2.1條：“立輥、工作輥2米以內嚴禁人員停留”的規定。

　　（2）熱軋分廠各級管理人員對安全管理制度、規程和標準的落實監督檢查不到位，沒有從以往事故中真正吸取教訓。

　　本廠安全管理制度《職工安全確認制》、《安全作業標準》、《生產、點（巡）檢、檢修掛牌制度》和熱軋分廠的《換輥作業安全操作規程》中都有相關規定，而在現場的運行作業長、主操、副操對違章操作和無序作業沒有及時制止。而且對具體作業過程中存在的主操組織協調問題以及作業行為方面存在的隱患未及時發現并得到有效杜絕，作業過程失控。

　　熱軋分廠領導、安全主管沒有從2008年11月4日張泰祖事故中真正吸取教訓，沒有“舉一反三”的認真進行現場監督檢查，對相關安全管理制度不落實的問題、具體作業過程中崗位主操在組織協調方面存在的問題以及作業行為方面存在的隱患未及時發現并得到有效杜絕。

　　2、間接原因：

　　（1）《熱軋作業區粗軋臺上主操安全作業標準》中沒有對軋機內檢查和清理氧化鐵皮或其它雜物的作業活動制定詳細的作業標準。標準制定不細操作性不強。

　　（2）安全互保不到位。沒有達到《酒鋼（集團）公司班組安全管理標準》中“互相提醒、互相照顧、互相監督、互相保證”的安全管理要求。

　　（3）設備上的氧化鐵皮或其它雜物的清理方法，在相關作業文件中沒有明確規定，導致各班組在具體作業時做法不統一、不規范。

　　預防措施：

　　1、完善軋區清理氧化鐵皮或其它雜物時的安全操作規程，明確規定在進行該類作業時采用水沖和輔助工具同時使用的作業方式，禁止直接用手接觸軋機設備和輥道。

　　2、立即著手細化完善安全作業標準，并組織相關管理技術人員對作業標準進行認真審核。

　　3、強化和規范全廠各崗位主操、運行作業長在當班期間的指揮和協調作用，杜絕無指揮和無序作業。

　　4、以此事故為例，“舉一反三”做好事故預防工作，根據不同的崗位不同的工種，對全廠所有職工進行安全教育，真正從本次事故中吸取教訓，提高職工“我要安全”的自我保護意識。

　　5、全廠各相關生產崗位增加“禁止操作”和“設備巡檢”兩種標志牌，規范相關作業活動。

　　6、加強現場安全管理，充分發揮專業安全生產管理人員和分廠各級管理人員的安全監督、檢查作用，及時發現和制止職工違章行為，杜絕違章作業。