1. 事故過程簡述

　　2005年某月某日凌晨5:40左右,某電建公司一臺 DBQ4000型塔式起重機在進行受熱面管排吊裝時,由于塔機操作人員誤操作而發生了一起輕微人員傷害事故。

　　前一日晚,吊裝單位安排上夜班,當班起重指揮為B某、S某兩人,另有協作單位的5名安裝工。

　　BQ4000型塔機當班人員為操作工W某、L某和K某(18歲,臨時工)。其中,W某為操作班長,系口頭指定的夜班負責人;K某由于新上崗一個月左右,被安排為負責監護、臨時替換的工作,不是主要操作人員。晚 6:30左右,操作工K某按時來到現場,被W某安排上車操作。而W某本人與另一操作工L某私自商定一人上半夜上班,另一人下半夜上班,故上半夜基本是由K某一人操作。11:30左右為夜班吃飯時間,操作工L某來到現場上車,W某則離開工地回家,下半夜也基本是由K某一人操作,且L某凌晨4.00左右也離開工地回到宿舍。

　　凌晨5:10左右,起重工B某指揮將一組管排吊裝到安裝位置后穿銷子,10min后爐后兩個銷子已經穿完,協作單位3名安裝工站在管排上開始穿吊桿銷子,又過了約10min,在起重工沒有發出起鉤信號的情況下,突然大鉤吊著管排開始緩慢上升,安裝工急忙喊起重工通知塔機操作工,兩名起重工立即用對講機不停地向起重機操作工喊話,要求"停鉤",但起重機操作工無任何反應,管排仍繼續緩慢上升,5名安裝工從管排上跳至附近的大板梁上,其中一人由于躲閃不及,左手腕被鋼絲繩擠傷。5:40左右,管排頂至上部聯箱后,起重機操作工才反應過來,停止吊鉤起升,此時吊鉤吊著管排從穿鉤子的位置上升了25m左右。事后查看,管排有3根管子被頂彎,3根吊桿被擠彎,上部聯箱臨時懸吊繩被擠斷3股,險些墜落。

　　2. 事故原因分析

　　(1)通過對事故當事人調查了解到,操作工K某新上崗一個月左右,且還未取得操作證。當日獨自進行整個夜班操作,在凌晨5:35左右時已極為疲勞,基本處于迷糊、磕睡狀態。在管排就位穿銷子、吊車暫停操作的間歇,K某手扶操作手柄時因打盹而誤動了吊鉤起升手柄,并長時間未對起重機發出的緊急停止信號做出反應。因此,操作人員無證上崗、疲勞操作、誤動吊鉤起升操作手柄 , 是發生該事故的直接原因。

　　(2)當班操作工、夜班負責人W某及另一操作工L某在明知K某新上崗、還未取證的情況下,不聽從操作班長安排,私自脫崗,擅自安排K某一人操作,并且不進行監護,是發生本次事故的主要原因。

　　(3) 塔機管理單位管理不到位,造成勞動紀律渙散、當班人員擅自脫崗、無證操作等,對事故負有主要管理責任。

　　3.事故應汲取的教訓

　　這是一起在無人監護情況下,由無證人員疲勞操作引起的塔式起重機主鉤誤操作致人受傷事故。從事故中應汲取以下教訓:

　　紀律是完成一切工作的首要保證，該塔機管理單位雖然執行了持證上崗和"定機、定崗、定人"的制度,但是由于疏于對操作人員的監督、管理、操作人員紀律渙散、擅自脫崗現象時有發生,使事故的發生成為必然。同時,在部分單位和行業存在搶工期情況,加班加點、三班運行成為家常便飯。操作人員嚴重缺乏,使原有的每班定員人數不能得到保證,操作人員培訓時間不夠就上崗、無證人員上崗頂班、延長勞動時間(疲勞操作)等等現象,給起重機械的安全使用埋下了隱患。要想改變這種現狀,一方面要從操作人員的素質教育抓起,加強考核和監督, 用鐵的紀律,重獎重罰的手段,提高操作人員的技術和思想水平;另一方面,管理單位更要牢固樹立"安全第一"思想,嚴格執行安全生產的有關法規,保證每班的定員人數,杜絕無證上崗現象,合理安排勞動時間,不能因為搶工期而不顧安全。