（一）事故概況

　　2001年10月29日11時40分左右，廣州有色金屬研究院材料表面中心車間工作人員同從湖北武漢請來的兩位師傅共6人在進行粉扎機空負荷、負荷試車，拆卸粉扎機地腳螺栓、螺帽及聯軸器螺栓等工作后，在搬開車間頭的配電柜時，楊某上機檢查后，當他順時針搬動吊鉤的手柄后，吊鉤向上升，由于當時吊鉤停留在距主梁較近的位置，在場還來不及反應時，吊鉤就已到頂并碰撞到小車橫梁底部，致使鋼絲繩過卷而拉斷。吊鉤脫落斜砸在下面的黃某后背右側位置，使其受傷，經送醫院搶救無效死亡。

　　（二）事故原因分析

　　1.事故的直接原因是該起重機的上升極限位置限制器沒有調整好，當吊鉤起升到極限位置時，無法自動切斷起升的動力源，致使吊鉤過卷，拉斷鋼絲繩，使吊鉤墜落。

　　2.吊車操作人員楊某無證操作，自認為是安裝鉗工即可操作吊車，在未弄清該臺吊車操作方向的情況下，按自己習慣操作，造成原欲下放吊鉤的操作變成上升吊鉤，來不及手動制動就已沖頂拉斷鋼絲繩。

　　3.早在2001年8月16日約16時左右，廣東省特種設備檢測中心檢驗員楊某和廣鐵分站的檢驗員楊某，由研究院管設備的梁某引導和陪同，對該臺雙梁5t橋式起重機進行檢驗。檢驗中發現起重機司機室無門連鎖裝置啟動按鈕失效，并出具了“檢測中心特種設備檢驗整改意見”。根據檢測中心的整改意見，研究院指定專人負責整改工作。于9月17日已將整改情況資料報告單位主管梁某，但10月29日吊車事故發生，說明“整改無效”也是主要原因之一。

　　（三）預防同類事故的措施

　　1.研究院應強化安全管理，制定設備操作安全規程，并應加強監督檢查，將安全工作落到實處。

　　2.加強操作人員培訓、定崗定責，堅持持證上崗，無證不能上崗操作。操作人員每班應有記錄、有簽名。定期有檢驗，發現問題要公布、處理。

　　3.監測中心與這起事故的發生雖無直接關聯，但檢驗員對其整改項目未到現場復檢核對，只是根據用戶反饋意見便出具復檢合格報告書，是違反有關規定制度，對檢驗工作不認真責任的行為。應當加強對檢驗機構工作的檢查、指導和幫助、教育、督促檢驗人員嚴格按章辦事，發現問題嚴肅處理。