（蔚縣超高壓供電管理處，河北 蔚縣 075700）

　　引發電力生產人身死亡事故的原因很多，因在某些細小方面注意不到而引發的人身死亡事故，近年來屢見不鮮，下面列舉的事故案例或許能引發我們對如何吸取事故教訓的思考。

　　事故1：1999-05-23，某供電公司110 kV變電站35 kV PT B相一次保險故障，運行人員李某在處理過程中，走錯間隔，并將鋁合金梯放在相鄰運行的315號開關A相套管間，以致觸及導電帽，造成觸電死亡。

　　事故2：2001-03-10，某供電公司集控站操作監護人牛某在一無人值班站進行10 kVⅡ段母線撤運操作中，私自擴大工作范圍，在無人監護的情況下，獨自一人搬來木椅，并使用絕緣不合格的尼龍撣子，清掃帶電刀閘左前方400 mm柜體上面的蜘蛛網，因站立不穩，撣子頭尼龍絲誤觸帶電刀閘C相動觸頭，引起弧光，經柜體短路接地后使其右手電灼傷倒地，經搶救無效死亡。

　　事故3：2002-04-28，某供電公司1名工作人員攜帶"在此工作"信號旗進入變電站，因1.1 m長的金屬鍍鉻管旗桿碰到66 kV刀閘，觸電死亡。

　　用系統安全工程理論分析3起事故原因，這些事故既有"人的不安全行為"，又有"物的不安全狀態"。單從分析"物的不安全狀態"來看，此3起事故有一個共同點，那就是在變電站中使用了絕緣不合格或根本不絕緣的工器具，從而引發了人身死亡事故。如果當時變電站中的梯子、尼龍撣子、信號旗桿是絕緣的，那么就有可能因當事人的及時覺醒和現場人員的及時提醒而避免這些事故的發生。

　　這些事故案例也暴露出我們在接受事故教訓時還不能做到舉一反三，還存在一定的片面性。如2002年因金屬旗桿誤碰觸電死亡事故幾乎就是1999年因鋁合金梯子誤碰觸電死亡事故的翻版。

　　這些事故教訓應引起我們的反思與重視，在今后的安全生產工作中，應時刻注意一些"小節"，從而避免一些"小河溝里翻船"和"重蹈覆轍"事故的發生。