一、事故經(jīng)過
烷基鋁廠E451換熱器在三乙基氫化鋁生產(chǎn)工藝中位于氫化釜和閃蒸罐之間,用于冷卻氫化反應(yīng)產(chǎn)物二乙基氫化鋁,以供閃蒸器進(jìn)行閃蒸。由于氫化反應(yīng)后物料中含有較高比例的固態(tài)物質(zhì)，主要是未反應(yīng)的鋁和氧化鋁。在長(zhǎng)期的連續(xù)生產(chǎn)過程中逐漸沉積在冷卻管程內(nèi)壁上（φ45㎜蛇形盤管），造成導(dǎo)熱差和出料不暢，因此安排在停產(chǎn)期間清洗。
2005年6月24日，烷基鋁廠由副廠長(zhǎng)顧守發(fā)和工藝工程師胡春生制定了E451清洗方案。6月26日按處理方案對(duì)E451進(jìn)行工藝處理，27日8時(shí)當(dāng)班人員按照清洗方案對(duì)E451進(jìn)行斷口處理，自然氧化2小時(shí)后，開始用99.99%、6Mpa的氮?dú)膺M(jìn)行吹掃。28日早7時(shí)30分，顧守發(fā)副廠長(zhǎng)告訴班長(zhǎng)王小峰把E451排凈管接好。大約上午9時(shí)左右，王小峰帶領(lǐng)盧陽(yáng)和張開政接好了排凈管。9時(shí)10分左右，在現(xiàn)場(chǎng)指揮的顧守發(fā)副廠長(zhǎng)告訴王小峰氮?dú)饬镏阉y打1/4開度，向E451換熱器內(nèi)注水。注水時(shí)顧守發(fā)副廠長(zhǎng)站在E451換熱器廠房大門口外的2米左右，生產(chǎn)部長(zhǎng)鄭維良站在顧守發(fā)副廠長(zhǎng)左側(cè)不遠(yuǎn)，張開政和盧陽(yáng)站在大門口右邊，班長(zhǎng)王小峰到右側(cè)工房打開水閥后，站到大門口的左邊。注水約3分鐘左右，E451換熱器突然發(fā)生爆炸、著火。顧守發(fā)副廠長(zhǎng)被爆炸沖擊波擊倒在大門正前方7米處。廠領(lǐng)導(dǎo)及職工聽到爆炸聲后立即趕到現(xiàn)場(chǎng)搶救傷員，120急救車將顧守發(fā)送到遼化醫(yī)院搶救，因傷勢(shì)過重，顧守發(fā)搶救無效，于當(dāng)日9時(shí)30分死亡。事故直接損失25萬(wàn)元。
二、事故原因
E451蛇形盤管內(nèi)物質(zhì)為鋁粉、氫氣、二乙基氫化鋁。管外充滿導(dǎo)熱油。
二乙基氫化鋁的主要特性：是無色不易揮發(fā)的油狀液體，沸點(diǎn)為194℃，加熱至120℃就會(huì)分解；遇空氣即自燃并放熱冒煙；易溶于己烷、汽油等溶液之中，濃度低于15%時(shí)就不會(huì)自燃，比較安全。對(duì)水或潮氣非常敏感，遇水即發(fā)生劇烈放熱反應(yīng)并發(fā)生爆炸。
直接原因：
遼陽(yáng)石化分公司烷基鋁廠在清洗E451換熱器時(shí)未按該廠《工藝操作規(guī)程》中所規(guī)定，第一步用“白油”清洗烷基鋁，第二步再使用氮?dú)獯祾逧451換熱器。而按副廠長(zhǎng)顧守發(fā)和工藝工程師胡春生制定的錯(cuò)誤清洗方案進(jìn)行清洗，即用氮?dú)獯祾吆螅美渌逑矗刮茨鼙坏獨(dú)獯祾叱鋈サ亩一鶜浠X與注入的冷水發(fā)生劇烈的放熱反應(yīng)發(fā)生爆炸。爆炸破壞管壁，使易燃的導(dǎo)熱油（閃點(diǎn)110℃）流出，由爆炸時(shí)放出的熱量點(diǎn)燃而發(fā)生燃燒。
間接原因：
1、遼化烷基鋁廠未認(rèn)真執(zhí)行公司的規(guī)章制度，沒有認(rèn)真按照《工藝操作規(guī)程》制定詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)案，清洗E451換熱器方案沒有審核、簽發(fā)及執(zhí)行者簽字程序。致使《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》中的錯(cuò)誤沒有得到糾正。
2、該廠管理人員和從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)差，對(duì)從未清洗過的E451換熱器，在作業(yè)中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)估計(jì)不足，在不能確保安全的情況下，又沒有采取行之有效的防范措施。
3、烷基鋁廠領(lǐng)導(dǎo)對(duì)“安全第一，預(yù)防為主”的方針沒能認(rèn)真貫徹落實(shí)，存在重效益輕安全的錯(cuò)誤思想。口頭上講安全，工作中卻不能認(rèn)真的按工藝規(guī)程作業(yè)從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。
三、責(zé)任者處理
1、遼化烷基鋁廠副廠長(zhǎng)、總工程師顧守發(fā)，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，未按遼陽(yáng)石化分公司烷基鋁廠《工藝操作規(guī)程》制定《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》，清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氫化鋁這一關(guān)鍵步驟，并按著錯(cuò)誤的方案指揮清洗作業(yè)，是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的直接責(zé)任者，因其在事故中已死亡，不予追究責(zé)任。
2、遼化烷基鋁廠工藝工程師胡春生，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，同顧守發(fā)副廠長(zhǎng)未按遼陽(yáng)石化分公司烷基鋁廠《工藝操作規(guī)程》制定《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》，清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氫化鋁這一關(guān)鍵步驟，是造成這起事故發(fā)生的主要責(zé)任者，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十一條規(guī)定，給予行政記大過處分。
3、遼化烷基鋁廠生產(chǎn)部長(zhǎng)鄭維良，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，不認(rèn)真審查《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》，未能發(fā)現(xiàn)、糾正清洗方案中存在的嚴(yán)重錯(cuò)誤，按著錯(cuò)誤的方案指揮清洗作業(yè)，對(duì)該起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十一條規(guī)定，給予行政記過處分。
4、遼化烷基鋁廠安全員郭榮富，缺乏安全生產(chǎn)管理知識(shí)，不能認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)胡春生制定的《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》不認(rèn)真審察，使錯(cuò)誤的清洗方案被實(shí)施，是這起事故的責(zé)任者之一，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十一條規(guī)定，給予行政記過處分。
5、遼化烷基鋁廠廠長(zhǎng)尤恩喜，對(duì)“安全第一，預(yù)防為主”的方針沒能認(rèn)真貫徹落實(shí)，存在重效益輕安全的錯(cuò)誤思想，安全管理制度不完善，對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十一條規(guī)定，給予行政警告處分。
四、預(yù)防措施
1、清洗任何盛裝過烷基鋁類物質(zhì)的設(shè)備、管道均必須用溶劑油進(jìn)行清洗，廢溶劑必須有專門的容器接承，具體方法，按遼陽(yáng)石化分公司烷基鋁廠《工藝操作規(guī)程》中白油系統(tǒng)“清洗”所規(guī)定的程序進(jìn)行，嚴(yán)禁用水或水溶液代替溶劑油清洗，防止類似事故再次發(fā)生。
2、遼化烷基鋁廠生產(chǎn)的產(chǎn)品和中間產(chǎn)品都含有極其危險(xiǎn)的物質(zhì)，生產(chǎn)工藝流程中設(shè)備的檢測(cè)清洗方案必須要有作業(yè)方案，并認(rèn)真執(zhí)行制定、審核、簽發(fā)、執(zhí)行程序的制度，明確責(zé)任，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。
3、遼化烷基鋁廠要加強(qiáng)對(duì)管理人員和從業(yè)人員的安全、技術(shù)培訓(xùn)和安全、技術(shù)教育，增強(qiáng)管理人員和從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，使員工熟悉本廠生產(chǎn)過程中的中間產(chǎn)品和最終產(chǎn)品的理化性能及危險(xiǎn)性，掌握預(yù)防事故發(fā)生的安全措施。
4、烷基鋁廠領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的方針，堅(jiān)決克服重效益輕安全的錯(cuò)誤思想，科學(xué)地制定、實(shí)施工作方案，預(yù)防事故發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。