一、事件經過

　　2004年6月24日，汽機二班接到運行缺陷“#6機大機A冷油器底部放油門關不嚴有滴油”，安排諫壁電廠工作人員進行處理。

　　10：00經檢查發現A冷油器底部放油門格蘭處滲漏。在未辦理工作票和通知運行人員的情況下，檢修人員×××便用手將格蘭擰了兩三圈，隨即用扳手復緊格蘭，復緊過程中A冷油器底部放油門從根部斷裂，大量壓力油從斷口噴出。檢修人員×××立即跑到集控室告知運行人員。運行人員立即將A冷油器切換到B冷油器運行。檢修人員用塞子對斷口進行封堵，因壓力大、油溫高，多次封堵至10：40分封堵成功。

　　此次泄漏主油箱油位由1560mm降到1360mm。約10：50分汽機二班迅速組織人員對#6機主油箱補油和現場漏油的清理工作，約12：00時#6機主油箱油位補至正常油位，共補油18桶。約12：30分現場清理完畢。漏油大部分用濾油機打入污油箱再生使用，浪費了大約2-3桶油。21：00時汽機二班對A冷油器底部放油門堵頭用夾具進行加固，A冷油器經充油排空氣后恢復備用。

　　二、事件原因

　　檢修人員×××及×××接到班長的消缺安排之后，安全意識薄弱，安全思想不到位，在未辦理工作票的前提下，擅自動運行設備，沒有采取任何安全措施，用扳手緊放油門格蘭時閥門從根部斷裂脫落，造成#6機跑油約14桶（共補油18桶）。

　　三、采取的措施及吸取的教訓

　　1、汽機分部應對#1-6機主油箱的事故放油門懸掛禁止操作的紅色標志牌、加裝防護罩，以防誤動。并對#1-6機組所有的油箱底部放水門加裝二次門，以防泄漏。

　　2、檢修部的員工要充分認識到這次事件錯誤的根源及危害性，認真總結、深刻反思、接受教訓，加強員工“兩票三制”和反習慣性違章教育，杜絕此類事件的再次發生；

　　3、該閥門的材質不符合原能源部《DL5011-92中4.6.19（5）》條的設計規范要求，壓力油系統管道都應使用鋼質閥門。汽機分部應對#5、#6機油系統使用的不符合規范的鑄鐵、生鐵、鑄銅閥門進行一次全面的清理摸底，并利用設備停運機會進行更換，以減少事故隱患；

　　4、#1---#6機凈油箱中應保持一定的存油量，在主油箱油位下降時能夠迅速補油。

　　5、運行人員發現油位下降或系統泄漏，要迅速進行補油，適當的降低機組負荷（在滿負荷情況下），如果油位已降至規程規定值1.25米仍然不能迅速補油時，應嚴格按照規程要求打閘停機。

　　6、對處理過程的總結：事故出現時，應立即設法堵住或隔離漏點，聯系檢修迅速補油；降負荷；切換備用冷油器；嚴密監視就地、盤上油位，通知熱工解除油位低低閉鎖交/直流油泵啟動；油位降到1.25m仍不能迅速補油時，應立即請示值長啟動交流油泵打閘停機破壞真空。另外注意密封油系統可能受到影響，必要時降低氫壓或緊急排氫。