第八章 事故案例
第八節 印度博帕爾事故
印度博帕爾農藥廠發生的12.3事故是世界上最大的一次化工毒氣泄漏事故。其死傷損失之慘重，震驚全世界，以至十余年的今天仍是令人怵目驚心的，現將此事故概括如下。
1.事故概況
1984年12月3日凌晨，印度的中央聯邦首府博帕爾的美國聯合碳化公司農藥廠發生毒氣泄漏事故。有近40噸劇毒的甲基異氰酸酯(MIC)及其反應物在2小時內沖向天空，順著每小時7.4公里的西北風，向東南方向飄蕩，剎時間毒氣彌漫，覆蓋了相當部分市區(約64.7平方公里)。高溫且密度大于空氣的MIC蒸氣，在當時17℃的大氣中，迅速凝聚成毒霧，貼近地面層飄移，許多人在睡夢中就離開了人世。而有更多的人被毒氣熏嗆后驚醒，涌上街頭，人們被這驟然降臨的災難弄得暈頭轉向，不知所措。博帕爾市頓時變成了一座恐怖之城，一座座房屋完好無損，滿街遍野到處是人、畜和飛鳥的尸體，慘不忍睹。在短短的幾天內死亡2500余人，有20多萬人受傷需要治療。一星期后，每天仍有5人死于這場災難。半年后的1985年5月還有10人因事故受傷而死亡，據統計本次事故共死亡3500多人。受害者需要治療，孕婦流產、胎兒畸形、肺功能受損者不計其數。
這次事故經濟損失高達近百億美元，震驚整個世界。各國化工生產部門紛紛進行安全檢查，清除隱患，都在汲取這次悲慘事故的教訓，借前車之轍，防止類似事故發生。
2.甲基異氰酸酯(MIC)的理化性質
甲基異氰酸酯(CH3NCO)是無色、易揮發、易燃燒的液體。分子量為57。沸點為39.1℃。20℃時的蒸氣壓為46.4kPa(348mmHg)。蒸氣密度比空氣的重1倍。它是生產氨基甲酸酯農藥西維因的主要原料。
MIC的化學性質很活潑，能與有活性的氫基團起反應；能和水反應并產生大量熱；它能在觸媒的作用下，發生放熱的聚合反應。促進聚合反應的觸媒很多，如堿、金屬氯化物及金屬離子鐵、銅、鋅等，因此MIC不能同這些金屬接觸。接觸它的 容器需用304號不銹鋼和襯玻璃材料制成。輸送管道需用不銹鋼或襯聚四氟乙烯材料制成。容器體積要大，盛裝MIC量只容許占容積的一半。大量儲存時應使溫度保持在0℃。
MIC產品規格要求含量≥99％，游離氯0.1％，含三聚物≤0.5％。MIC中殘留有少量光氣，它能抑制MIC與水反應及聚合反應，但光氣也能提供氯離子，可腐蝕不銹鋼容器。因此，每套設備使用5年應做更換。
3.事故原因
本次事故發生的原因是多方面的，在該廠MIC生產過程中的技術、設備、人員素質、安全管理等許多方面都存在著問題。有人對本次事故進行了較詳細的分析，找出了67條發生原因。在諸多原因中以下幾條是主要原因。
事故直接原因：610號儲罐進入大量的水(殘留物實驗分析表明進入了450～900kg水)和產品中氯仿含量過高(標準要求≤0.5％，而實際發生事故時高達12％～16％)。12月2日當用氮氣將MIC從610號儲罐轉送至反應罐時沒有成功，部門負責人命令工人對管道進行清洗。按安全操作規程要求，應把清洗的管道和系統隔開，在閥門附近插上盲板，但實際作業時并沒有插盲板。水進入610號儲罐后與MIC反應可產生CO2和熱量。這類反應在20℃時進行緩慢，但因為熱量累積，加之氯仿及光氣提供的氯離子起催化作用，加速水和MIC之間反應；而且氯離子腐蝕管道(新安裝的安全閥排放集管不是不銹鋼而是普通鋼)，使其中含鐵離子等催化MIC發生聚合反應也產生大量的熱，加速水與MIC之間反應。熱使MIC蒸發加劇，蒸氣壓上升，產生的CO2也使壓力上升。故這類異常反應到后來愈來愈烈，導致罐內壓力直線上升，溫度急劇增高，造成泄漏事故發生。據推測事故當時罐內壓力至少達到180psi，溫度至少達 200℃。
造成這次深重災難的事故因素也是多種因素湊成的。
(1)廠址選擇不當 建廠時未嚴格按工業企業設計衛生標準要求，沒有足夠的衛生隔離帶。建廠時，像磁石般地吸引著失業者和貧窮者來到這里。先后在工廠周圍搭起棚房安家，最后竟與工廠一街之隔形成了霍拉和賈拉卡什兩個貧民聚居的小鎮。而政府考慮到饑民的生計而容忍了這種危險的聚民。結果在這次悲慘的事故中，兩個小鎮恰好在工廠下風側，故兩鎮居民死傷最多，受害最重。
(2)當局和工廠對MIC的毒害作用缺乏認識 發生大的泄漏事故后，根本沒有應急救援和疏散計劃。事故當夜，市長(原系外科醫生)打電話問工廠毒氣的性質，回答是氣體沒有什么毒性，只不過會使人流淚。一些市民打電話給當局問發生了什么事，回答是搞不清楚，并勸說居民，對任何事故的最好辦法是呆在家里不要動。結果是不少人在家中活活被毒氣熏死。在整個事故過程中，通迅系統對維持秩序和組織疏散方面沒有發揮什么作用。農藥廠的阿瓦伊亞醫生說：“公司想努力發出一個及時的勸告，但被糟糕的印度通訊部所阻斷。在發生泄漏事故的當日早晨，我花了兩個小時試圖通過電話通知博帕爾市民，但得不到有關部門的回答。
(3)工廠的防護監測設施差僅有一套安全裝置，由于管理不善，而未處于應急狀態之中，事故發生后而不能啟動。該廠沒有像美國工廠那樣的早期報警系統。也沒有自動監測安全儀表。該廠的雇員缺乏必要的安全衛生教育，缺乏必要的自救、互救知識，災難來臨時又缺乏必要的安全防護保障，因此事故中雇員束手無策，只能四散逃命。
(4)管理混亂 工藝要求MIC儲存溫度應保持在0℃左 右，而有人估計該廠610號儲罐長期為20℃左右(因溫度指示已拆除)。安全裝置無人檢查和維修，致使在事故中，燃燒塔完全不起作用，淋洗器不能充分發揮作用。因隨意拆除溫度指示和報警裝置，當12月2日23時610號儲罐開始泄漏時，未能起報警作用，坐失搶救良機。交接班不嚴格，常規的監護和化驗記錄漏記。該廠自1978年至1983年先后曾發生過6起中毒事故，造成死亡1人，48人中毒。這些事故卻未引起該廠領導層重視安全，未能認真汲取教訓，終于釀成大禍。
(5)人員技術素質差 2日23時610號儲罐突然升壓，向工長報告時，他卻說不要緊，可見他對可能發生的異常反應缺乏認識。
公司管理人員對MIC和光氣的急性毒性簡直到了無知的程度，他們經常對朋友說：“當光氣泄漏時，用濕布將臉和嘴蓋上，就沒有什么危險了”。他們經常向市長說：“工廠一切事情都很正常，沒有什么值得操心的。工廠很安全，非常安全�！鄙踔劣《葎趧硬块L也說“博帕爾工廠根本沒有什么危險，永遠不會發生什么事情�！�
操作規程要求，MIC裝置應配置專職安全員，3名監督員，2名檢修員和12名操作員。關鍵崗位操作員要求大學畢業。而在1984年12月該裝置無專職安全員，僅有1名負責裝置安全責任者，1名監督員，1名檢修者，操作員無1名大學畢業生，最高也只有高中學歷。MIC裝置的負責人是剛從其他部門調入的。沒有處理MIC緊急事故的經驗。操作人員注意到MIC儲罐的壓力突然上升，但沒有找到壓力上升的原因。為防止壓力上升，設置了一個空儲罐，但操作人員沒有打開該儲罐的閥門。清洗管道時，閥門附近沒有插盲板，水流入MIC儲罐后可能發生的后果操作員不知道。違章作業，MIC儲罐按規程實際儲量不 得超過容積的50％，而610號實際儲量超過70％。
(6)對MIC急性中毒的搶救無知 MIC可與水發生劇烈反應，因此用水可較容易地破壞其危害性，如用濕毛巾可吸收MIC并使其失去活性，這一信息若向居民及時發布可免去很多的死亡和雙目失明。醫療當局和醫務人員都不知道其搶救方法。當12月5日美國聯合碳化公司打來電話稱可用硫代硫酸鈉進行搶救時，該廠怕引起恐慌而沒有公開這個信息。12月7日西德著名毒物專家帶了5萬支硫代硫酸鈉來到印度的事故現場，說明該藥搶救中毒病人很有效，但州政府持不同意見要求專家離開博帕爾市。
4.事故教訓
從這起震驚全世界的慘重事故中，可以總結出如下幾方面的教訓。
①對于產生化學危險物品的工廠，在建廠前選址時，應作危險性評價。根據危險程度留有足夠防護帶。建廠后，不得臨近廠區建居民區。
②對于生產和加工有毒化學品的裝置，應裝配傳感器、自動化儀表和計算機控制等設施，提高裝置的本質安全水平。
③對劇毒化學品的儲存量應以維持正常運轉為限，博帕爾農藥廠每日使用MIC的量為5噸，但該廠卻儲存了55噸，這樣大的儲存量沒有必要。
④健全安全管理規程，并嚴格執行。提高操作人員技術素質，杜絕誤操作和違章作業。嚴格交接班制度，記錄齊全，不得有誤，明確責任，獎罰分明。
⑤強化安全教育和健康教育，提高職工的自我保護意識和普及事故中的自救、互救知識。堅持持證上崗，不獲得安全作業證者不得上崗。
⑥對生產和加工劇毒化學品的裝置應有獨立的安全處理系統，一旦發生泄漏事故能即時啟動處理系統，將毒物全部吸收和破壞掉。該系統應定期檢修，只要正常生產在進行，它即處于良好的應急工作狀態。
⑦對小事故要做詳細分析處理，做到“三不放過”。該廠在1978年至1983年期間曾發生過6起急性中毒事故，并且中毒死亡1人，尚未引起管理人員對安全的重視。
⑧凡生產和加工劇毒化學品的工廠都應制訂化學事故應急救援預案。通過預測把可能導致重大災害的情報在工廠內公開。并應定期進行事故演習，把防護、急救、脫險、疏散、搶險、現場處理等信息讓有關人員都清楚。
一起復雜的大事故，其背后潛在的問題是多方面的。但是對于危險大的工廠的安全，只要抓住技術、人、信息和組織管理的四要素，就可以避免重大事故的發生。