2007年7月11日,某石油機械有限責任公司鍛造廠一工段單臂3噸錘在鍛造銷軸時,發生物體打擊事故,造成1人死亡。
一、事故經過
2007年7月11日14時10分左右,該石油機械有限責任公司鍛造廠一工段單臂3噸錘在鍛造銷軸時,由李某某、蘆某某和馮某某負責順料和裝出料,李某某扶叉子指揮天車司機進行操作,蘆某某配合,馮某某負責開啟爐門。當天車吊拽著叉子撥動爐內軸料時,加熱爐內叉子頭挑著的銷軸料意外滑落,叉子隨著慣性自西向東擺動。這時,站在加熱爐東邊立柱后負責扳動爐門啟閉開關的馮某某,當叉子擺動時并沒有站在原位或后退避讓,而是上前一米伸出雙手迎上去推叉子把,因叉子重量較大(1.2噸左右),加上移動過程中的慣性,馮某某不僅沒有將叉子反向推拿穩住,反而被叉子把擠到爐門立柱上,造成頭部受傷、倒地,周圍同志立即將馮某某送往醫院搶救,經診斷為顱腦損傷,診前死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
1、為了把爐膛內的料擺順,用叉子撥料進行調整,由于天車拉力過大,裝出料叉子挑起的坯件滑落,導致叉子擺動。
2、在順料工作過程中,馮某某無故離開自己的安全站位,向爐前多移動一米。
3、馮某某工作期間注意力不集中,看到叉子擺動時不主動避讓,而是做出了錯誤的判斷,試圖用雙手去穩住擺動中的叉子,加之他佩戴的安全帽未按規定系好安全扣帶,在推拿穩定叉子的過程中安全帽脫落,當馮某某本人被叉子擠到爐門立柱上時安全帽未能起到對頭部的防護作用。
(二)間接原因
1、對擺放爐料操作工序風險識別不夠,操作程序不完善,沒有對擺放爐料作業過程進行詳細規定。
2、裝出料作業時班組員工之間相互照應不夠,班組對馮某某的自我安全保護教育不夠。
(三)管理原因
1、安全生產意識不強。沒有花大力氣抓落實、抓整改、抓基層,抓安全管理工作的力度不夠,這是安全事故發生的主要原因。
2、抓安全生產工作不到位。把主要工作精力都放在抓生產經營,抓增產增收,抓中長期發展規劃的制定上,在上半年生產任務比較重的情況下,抓安全生產工作不到位。
3、安全生產工作還存在薄弱環節。這幾年公司發展很快,為了趕工期、完成定單,長期以來加班加點,加之產能擴張后人力緊張,招聘了大量社會化短期用工卻疏于管理培訓,整個的企業的生產組織還沒有完全優化等,埋下了安全隱患,這是安全事故發生的重要原因。
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