1.事故過程簡述

　　1987年，某裝卸公司裝卸隊工人在碼頭使用401號門座起重機(jī)往船艙里進(jìn)行吊裝銅板作業(yè)。結(jié)果401號門座起重機(jī)變幅系統(tǒng)出現(xiàn)了故障，致使吊的鋼板剛進(jìn)船艙尚未落下起重臂卻突然出現(xiàn)后仰，導(dǎo)致鋼板撞在船艙內(nèi)里擋的艙壁上，司機(jī)Z某發(fā)現(xiàn)這一異常情況后，即推變幅主令操作桿松起重臂，但起重臂沒有動作。于是Z某將主令操作桿復(fù)“0”位后就停機(jī)離開駕駛室， 到機(jī)房檢查，并叫修理工前來修理。在修理工未到之前，Z某發(fā)現(xiàn)變幅系統(tǒng)的J27-22型中間繼電器沒復(fù)位，用驗電筆輕輕觸動一下就使其復(fù)了位，隨后Z某回駕駛室再一次試機(jī)觀察起重臂變幅狀況，結(jié)果起重臂己恢復(fù)了正常動作。此時，修理工T某已到機(jī)上，Z某對T某講了上述情 況，并讓 T某再檢查一遍。經(jīng)T某對照圖紙檢查后認(rèn)定起重機(jī)一切正常，并觀察Z某繼續(xù)作業(yè)一段時間后離去。接著，Z某操縱起重機(jī)繼續(xù)作業(yè)，當(dāng)將鋼板吊入船艙內(nèi)，在卸專用吊具鉗子時，鋼板靠駕駛室的一頭卻又突然向外檔滑動，結(jié)果因工人 M某來不及避讓，下腹被鋼板頂在艙內(nèi)外擋的艙壁上，及時送往醫(yī)院后因搶救無效死亡，該事故直接經(jīng)濟(jì)損失12.45萬元。

　　2.事故原因分析

　　事故發(fā)生的原因主要有以下3點:

　　(1)經(jīng)了解，該門座起重機(jī)于事故發(fā)生半月前剛進(jìn)行完大修，在大修時，將變幅系統(tǒng)中控制變幅制動液壓泵馬達(dá)的中間繼電器進(jìn)行了更換。由于該申間繼電器裝配質(zhì)量未達(dá)到產(chǎn)品質(zhì)量要求， 使鐵芯觸頭支架在滑動槽內(nèi)有時出現(xiàn)機(jī)械卡死現(xiàn)象，導(dǎo)致起重機(jī)變幅系統(tǒng)制動部分處于開 啟狀態(tài)，致使起重臂會自動變幅前移。大修更換的中間繼電器有質(zhì)量問題是發(fā)生此次事故的主要原因。

　　(2)吊裝作業(yè)過程中出現(xiàn)異常現(xiàn)象，司機(jī)Z某雖作認(rèn)真檢查并已發(fā)現(xiàn)了問題，還通知修理工來及時檢查，但是在事故隱患沒有排除的情況下帶病作業(yè)，是事故發(fā)生的直接原因。

　　(3)修理工T某對故障可能引起事故的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，沒有及時更換存在事故隱患的中間繼電器，是造成事故發(fā)生的間接原因。

　　3.事故應(yīng)汲取的教訓(xùn)

　　這是一起在起重機(jī)械大修中使用了有質(zhì)量問題的電器控制元件，導(dǎo)致起重機(jī)變幅失控引發(fā)的傷亡事故。從事故中應(yīng)汲取以下教訓(xùn)：

　　(1)該起重機(jī)大修后僅15日就發(fā)生事故，主要的原因就是大修質(zhì)量沒有控制好，起重機(jī)械的大修過程必須嚴(yán)格按專業(yè)規(guī)范執(zhí)行，注意每一個細(xì)節(jié)，必須保證所用元器件合格、耐用并且大修完畢后，必須經(jīng)過全面檢驗和載荷試驗，經(jīng)檢驗合格后才允許使用，嚴(yán)禁留下任何“后遺癥 ”

　　(2)引起重機(jī)操作人員在操作中發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象應(yīng)該立即停止作業(yè)，及時反映，并協(xié)助檢修人員認(rèn)真檢查，將問題解決后再行操作，嚴(yán)禁機(jī)械帶病作業(yè)。特別是對影響安全使用的零部件、電器元件、安全保護(hù)裝置等，出現(xiàn)任何異常情況都應(yīng)該引起高度重視，不能麻痹大意、掉以輕心， 更不能圖省事、省錢而勉強(qiáng)使用。

　　4.違反何種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定、規(guī)程的有關(guān)條款

　　本事故是由于違反如下條款而造成：

　　(1)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)——起重機(jī)械安全規(guī)程》(GB6067-85)之

　　3.1總要求:起重機(jī)的電氣設(shè)備必須保證傳動性能和控制性能準(zhǔn)確可靠，在緊急情況下能切斷電源安全停機(jī)。

　　3.3.3接觸器應(yīng)經(jīng)常檢查維修，保證動作靈活可靠，鐵芯端面清潔，觸頭光潔、平整、接觸緊密， 防止粘連、卡阻。可逆接觸器應(yīng)定期檢查，確保聯(lián)鎖可靠。

　　(2)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第373號)之

　　第二十九條特種設(shè)備出現(xiàn)故障或者發(fā)生異常情況，使用單位應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行全面檢查，消除事故隱患后，方可重新投入使用。