事故經(jīng)過：

　　2009年3月13日18時，硫銨車間夜班（三班）接班后發(fā)現(xiàn)冷凝器（E-902）下料管線堵塞。班長李某立即向車間副主任辛某匯報，辛某同意班組組織處理，同時要求通知值班人員（車間**鄭某）到現(xiàn)場。

　　20時10分，冷凝器下料線直管段處理通，但三樓橫管段堵塞嚴重，處理困難。由于工作量較大，車間副主任辛某安排車間技術(shù)員李某調(diào)休班的休班的一班人員進廠協(xié)助處理。21時50分，一班班長劉某、王某 、晁某（男，42歲）等三人進入現(xiàn)場，與李某一起處理堵塞的管線。

　　在長時間處理不通的情況下，作業(yè)人員將三樓南北走向的堵塞管線從中間鋸斷，并站在1.8米高的活動平臺上，用鐵釬輪流處理斷口南側(cè)管線，技術(shù)員馬某現(xiàn)場監(jiān)護。

　　22時30分左右，作業(yè)人員現(xiàn)場商議，由劉建新就近開閥向斷口北側(cè)堵塞管線通入1.0MPa蒸汽軟化管線內(nèi)聚合物。

　　14日零時20分左右，北側(cè)堵塞的管線突然通開，在反作用力的作用下，自彎頭處瞬間折彎90度，擊中正在活動平臺上處理南側(cè)管線的晁吉發(fā)肋部，晁吉發(fā)連人同活動平臺一起落到地面。當班人員迅速救援，將晁吉發(fā)抬到二樓休室，此時晁吉發(fā)意識清醒，只說難受。稍后，由急救車趕送往大慶石化職工醫(yī)院，經(jīng)搶救無效，于1時20分死亡。

　　原因分析：

　　1、直接原因

　　晁某在疏通南側(cè)堵塞的管線時，北側(cè)用1.0MPa蒸汽軟化的管線突然暢通泄壓，在反作用力的作用下，自彎頭處瞬間折彎90度，擊中其肋部，這是此次事故的直接原因。

　　2、間接原因

　　一是鋸斷管線改變了管線原始的穩(wěn)定狀態(tài)，又沒有再采取固定措施，使管線處于失穩(wěn)狀態(tài)。在沒有認真研究因此可能出現(xiàn)的風(fēng)險并落實相關(guān)措施的情況下盲目作業(yè)，是造成此次事故的重要原因。

　　二是作業(yè)現(xiàn)場工序銜接不合理，缺少統(tǒng)一的協(xié)調(diào)。在管線端頭處有人作業(yè)的情況下，現(xiàn)場人員竟然將北側(cè)管線通上蒸汽進行軟化疏通，使作業(yè)面形成危險區(qū)域。

　　三是作業(yè)人員安全意識較差，對聚合物、蒸汽噴出傷人等潛在風(fēng)險認識不足，致使在帶壓管線端頭處違章作業(yè)。

　　事故教訓(xùn)：

　　一是一些單位工作隨意性大，規(guī)章制度執(zhí)行不認真。鋸斷工藝管線已超出工藝操作規(guī)程的范疇，屬臨時作業(yè)變更，硫銨車間在此次作業(yè)時沒有按照制度的要求辦理相應(yīng)的工作票，沒有進行風(fēng)險識別，制定并落實削減措施，盲目作業(yè)。反映出我們的一些單位在工作中規(guī)章制度執(zhí)行還不嚴細，“作業(yè)和操作要受控”的要求還沒有落實到實際工作中。

　　二是一些員工安全意識不高，風(fēng)險識別不認真。硫銨車間班組作業(yè)人員在沒有識別出“管線突然通開后，會出現(xiàn)堵塞物、蒸汽突然噴出、管線瞬間位移，存在傷人、燙人等風(fēng)險”的情況下，向管線內(nèi)通入蒸汽加熱。反映出我們的一些員工安全意識不高，風(fēng)險辨識不認真、不全面，風(fēng)險控制還停留在憑經(jīng)驗、憑感覺的層面。

　　三是一些作業(yè)和操作規(guī)程操作性和針對性不強，補充完善不及時。《硫銨車間日常作業(yè)指導(dǎo)書》中沒有指出用蒸汽處理管線時可能存在的風(fēng)險，也沒有對作業(yè)人員提出警示；《硫銨裝置系統(tǒng)退料水洗作業(yè)操作卡》沒有關(guān)于系統(tǒng)水洗發(fā)生堵塞時如何處理的相關(guān)內(nèi)容。反映出我們的一些作業(yè)和操作規(guī)程覆蓋不全面，沒有覆蓋到的內(nèi)容又沒有及時完善補充，生產(chǎn)受控管理還沒有落實到位。