事故經過：

　　2006年8月30日上午10點45分，連鑄板坯平臺大包到站，崗位生產人員升起2號中包車準備進行正常的開澆作業，當中包車向澆鑄位行進的過程中距澆鑄位約70cm，中包車不動作，反復試車兩次無效，這時在現場的當班自動化電工黃守志告訴中包工劉陽反復試車，又試了兩次之后中包車仍不動作。黃守志通知班長郝廣明填寫臨時安全措施后，上到大包平臺檢查，發現中包車護板變形，頂住機械限位導致中包車無法行走。此時，中包工劉陽已將中包車向預熱位開出一段距離并再次打快速檔駛向澆鑄位，黃守志單腿跪在大包平臺上將護板壓下，限位恢復，中包車突然行走，以6m/min的速度駛至澆鑄位，將黃守志頭部被擠到中包車扶梯護欄與大包平臺之間，造成頜骨骨折、枕骨骨折，現正在中心醫院接受治療。

　　事故原因：

　　1、黃守志在處理限位故障時，在既未履行掛牌制度也沒有監護人的情況下獨自作業。是造成此次事故的主要原因。

　　2、中包車電纜拖鏈彎曲造成中包車護板變形，導致中包車無法行走，黃守志在對作業環境確認不足的情況下，觸動護板，致使中包車突然恢復行走將其擠傷。是此事故的另一原因。

　　防范措施：

　　1、維修人員在處理緊急突發性故障時，除制定臨時安全措施外，必須保證兩人以上共同作業，一人操作，一人監護，并嚴格執行掛牌摘牌確認制度，在沒有摘牌和取得維修人員許可的情況下，崗位人員嚴禁擅自操作設備。

　　2、維檢中心和自動化作業區在日常的設備點檢過程中要加強責任心，及時發現和處理設備、安全隱患，避免類似事故的再次發生。

　　3、生產崗位人員在維修人員處理臨時故障時要加強與維修人員的配合與聯系，嚴格執行標準化作業制度。