一、事故單位基本情況

　　山橋公司成立于2001年5月17日，隸屬于世界500強的中國中鐵股份有限公司，是由原鐵道部橋梁廠更名為現在的公司名稱(中鐵山橋集團有限公司)的。公司類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；公司地址：秦皇島市山海關區(qū)南海西路35號；占地123.7萬平方米，主要生產鋼梁鋼結構、鐵路道岔、大型機械等產品。公司是集開發(fā)、設計、制造、施工與服務一體化的綜合型現代大型企業(yè)集團, 已通過GB/T28001職業(yè)健康安全管理體系認證，具有鋼結構制造企業(yè)特級資質和鋼結構工程專業(yè)承包一級資質，擁有自營進出口權。現有正式職工5000人。公司注冊資金：壹拾壹億零肆佰玖拾萬零叁仟壹佰元，實收資金：壹拾壹億零肆佰玖拾萬零叁仟壹佰元；經營范圍：許可經營項目：門式起重械制造（特種設備制造許可證有效期限至2015年6月22日）、橋式起重機、門式起重機、門座起重機、旋臂式起重機安裝、制造、維修（特種設備安裝改造維修許可證有效期限至2016年2月27日）；普通貨運（道路運輸許可證有效期限至2014年9月7日）；一般經營項目（項目中屬于禁止經營和許可經營的除外）：橋梁鋼結構、建筑鋼結構、鐵路道岔、國際標準集裝箱、非標集裝箱、工程機械、高強度螺栓、普通螺栓、鑄件、鍛件制造及銷售；機械設備維修、機械加工、金屬材料（不含貴重金屬）、木材、建筑材料、橡膠制品、焦炭、五金交電的銷售；進出口（資格證書核定的范圍內）；鋼結構工程安裝；對外承包工程業(yè)務（在批準文件核準的范圍內經營）；房屋及其設備的租賃；防腐保溫工程的施工；（以下項目僅限分支機構經營）住宿、餐飲。公司法人薛林，男，漢族，1962年11月16日出生，本科學歷，中共黨員，山橋公司董事長、黨委副書記。

　　二、事故發(fā)生經過和事故救援情況

　　（一）事故發(fā)生經過。

　　2013年6月25日晚，山橋公司儲運車間機車丁班進行調車作業(yè)。約22時15分許，9號機車在爐料庫房南側線路上由東向西推進作業(yè)，調車員李楠站在機車前進方向右側車梯上進行調車作業(yè)，機車推進前行過程中與機車連接的第一節(jié)平車上的一根鋼軌墊楞從平車上掉落后，一端先落地，另一端向機車方向傾斜翹起，由于機車正在推進調車作業(yè)，掉落后瞬間翹起的墊楞一端向正在推進運行的機車右側車梯戳去，直接戳到了調車員李楠的雙腿，導致其雙腿受傷。

　　（二）事故救援情況。

　　事故發(fā)生后，9號機車司機甘旭升立即采取緊急措施，停止作業(yè)，馬上下車將李楠抱下機車車梯，現場工人王嘉奎迅速脫下自己的工作服上衣對李楠雙腿被戳傷的部位進行捆綁止血；副司機馬闊立即撥打120急救中心求援；在這期間，副機車司機周偉及時通知了儲運車間主管機車的副主任調度魏志杰，魏志杰及時逐級進行了上報。公司安全監(jiān)察部部長萬軍接到報告后，分別打電話向公司董事長、法人薛林和公司副總經理金榮銘進行了匯報，并馬上發(fā)短信給正在國外考察的公司總經理劉恩國匯報了事故發(fā)生情況，薛林、劉恩國、金榮銘分別作出指示：要求立即啟動事故處置應急救援預案，不惜一切代價搶救傷者,馬上報秦皇島市安全生產監(jiān)督管理局（以下簡稱市安監(jiān)局）。萬軍按照公司領導指示要求，立即宣布啟動公司事故處置應急救援預案，并于2013年6月25日23時02分將事故發(fā)生情況上報了市安監(jiān)局。大約22時20分許，120急救中心救護車到達事故現場，將李楠火速送至山橋醫(yī)院進行搶救。董事長、法人薛林接到報告后，立即驅車趕往山橋醫(yī)院，現場指揮搶救傷者；公司其他主要領導、車間主任等人員接到報告后，按照公司事故處置應急救援預案分工，先后趕往醫(yī)院，動用各方資源，合力搶救傷者，同時加強了對事故現場的保護。公司總經理劉恩國接到公司安全監(jiān)察部部長萬軍的事故報告短信后，當即決定終止國外考察，立即搭乘最早的飛機回到山橋公司，對事故善后工作進行處置。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　（一）人員傷亡情況。

　　本次事故造成1人死亡。

　　死者李楠，男，漢族，1983年12月20日出生，身份證號：（略），文化程度：職業(yè)高中，群眾，山橋公司儲運車間調車員,家庭住址：秦皇島市山海關區(qū)林家胡同12號。

　　（二）直接經濟損失。

　　本次事故造成直接經濟損失75萬元（包括：事故處置、現場搶救、醫(yī)療費、現場清理、撫恤金、賠償費用、一次性生活補助、喪葬費等）。

　　四、事故等級、性質和原因

　　（一）事故等級及性質。

　　事故調查組通過對事故的調查認定：這是一起死亡1人的一般生產安全責任事故。

　　（二）事故原因。

　　事故調查組通過對事故現場勘察、影像資料，事故單位材料及對相關人員的詢問筆錄等綜合分析認定：

　　1、直接原因。

　　調車員李楠在調車作業(yè)時未按規(guī)定對平車上所載鋼軌墊楞的狀態(tài)進行檢查，導致墊楞所處位置與平車邊緣過近，在車輛行進過程中，墊楞因車體震動而掉落。同時，違反調車員安全技術操作規(guī)程第13條“調車員在引導車輛進入車間、倉庫、站臺和廠房附近的線路時，不得站在車側梯蹬上，應減低車速，下車徒步引導，以免發(fā)生事故。”的規(guī)定，在機車途經鑄鋼車間爐料廠房時，由于當時正在下雨，其未按規(guī)定下車徒步引導機車，而是站在機車側梯蹬上，導致其在鋼軌墊楞掉落時躲避不及時，造成鋼軌將其雙腿戳傷。

　　2、間接原因。

　　（1）作業(yè)人員安全意識淡薄。儲運車間對員工的安全教育工作落實不到位。對車間調車作業(yè)規(guī)定、調車員安全技術操作規(guī)程和作業(yè)危險因素等學習培訓不夠，造成員工安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)。

　　（2）企業(yè)安全隱患排查工作落實不到位。企業(yè)對調車作業(yè)現場沒有進行認真檢查，對平板車輛上存在的安全隱患和職工違章作業(yè)行為沒有及時發(fā)現，并采取有效措施，最終導致發(fā)生安全事故。

　　五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）對事故相關人員的處理建議。

　　1、李楠，男，職業(yè)高中文化，群眾，山橋公司儲運車間調車員，主要負責公司場內9號機車作業(yè)過程中的調車工作。在調車過程中，未按規(guī)定對平車上所載鋼軌墊楞的狀態(tài)進行檢查，墊楞所處位置與平車邊緣過近未發(fā)現，且違反調車員安全技術操作規(guī)程第13條的有關規(guī)定，致使其在墊楞掉落時躲避不及時，造成其雙腿被鋼軌戳傷后搶救無效死亡。李楠在此次事故中負有主要責任，因其在事故中死亡，故不予追究。

　　欒豐帥,男，高中文化，群眾，2012年11月任山橋公司儲運車間調車班調車員,和調車員李楠共同負責當班的調車工作。其在調車過程中，未按規(guī)定對平車上所載鋼軌墊楞的狀態(tài)進行檢查，未發(fā)現墊楞所處位置與平車邊緣過近，導致事故的發(fā)生。在此次事故中負有責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關規(guī)定對其給予處罰。

　　3、李玉民，男，中共黨員，2003年5月任山橋公司儲運車間機車調車班（機車丁班）班長，負責本班的全面工作。李玉民對本班組的安全管理不到位，對本班組的日常安全監(jiān)督檢查不到位，對此次事故的發(fā)生負有管理不到位的責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關規(guī)定對其給予處罰。

　　4、景大鑫，男，高中文化，中共黨員，1999年任山橋公司儲運車間調度員，主要負責對儲運車間調車計劃和調車作業(yè)的管理工作。景大鑫未認真履行調度員職責，對調車作業(yè)現場安全檢查不到位，對此次事故的發(fā)生負有管理責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關規(guī)定對其給予處罰。

　　5、常昊，男，大專學歷，中共黨員，2005年5月任山橋公司儲運車間專職安全員，主要負責儲運車間的安全培訓，安全檢查，認證等工作。常昊未認真履行專職安全員管理工作職責，對本車間職工安全教育培訓工作落實不到位，對調車作業(yè)現場安全監(jiān)督檢查不到位。在此次事故中負有管理責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關規(guī)定對其給予處罰。

　　6、李振書，男，大學文化，中共黨員，2010年12月任山橋公司儲運車間副主任，主要負責本車間的生產作業(yè)和安全管理工作。李振書對本車間調車作業(yè)的安全監(jiān)督檢查不到位。對此次事故的發(fā)生負有直接領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關規(guī)定對其給予處罰。

　　7、范恩西，男，本科學歷，中共黨員，2012年10月任山橋公司儲運車間主任，負責本車間的全面工作。范恩西對本車間調車作業(yè)的安全工作督導檢查不到位。對此次事故的發(fā)生負有直接領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關規(guī)定對其給予處罰。

　　8、萬軍，男，大學文化，中共黨員，2007年8月任山橋公司安全監(jiān)察部部長，主要負責公司的安全管理工作。對公司儲運車間調車作業(yè)的隱患排查治理工作督導不到位。在此次事故中負有領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關規(guī)定對其給予處罰。

　　9、金榮銘，男，大學文化，中共黨員，2010年8月任山橋公司副總經理，主要負責公司的安全、生產、環(huán)保、物資經銷等工作。對公司的安全管理工作督導檢查不到位，對此次事故的發(fā)生負有領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關規(guī)定對其給予處罰。

　　10、劉恩國，男，碩士研究生學歷，中共黨員，2008年1月任山橋公司總經理，負責中鐵山橋公司的全面工作。對公司的安全管理工作督導檢查不到位，對此次事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由山橋公司按照企業(yè)有關規(guī)定對其給予處罰。

　　11、薛林，男，大學本科學歷，中共黨員，2012年1月任山橋公司董事長、法人，履行公司法人職責。其未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全隱患，在此次事故中負有領導責任。建議按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項之規(guī)定，由市安監(jiān)局對其處上年度收入（30萬元）30%即9萬元人民幣罰款的行政處罰。

　　（二）對事故單位的處理建議。

　　山橋公司，對職工的教育培訓工作落實不到位，對作業(yè)現場安全隱患排查工作落實不到位，對安全監(jiān)督檢查工作落實不到位，導致發(fā)生死亡1人的事故。建議按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項之規(guī)定，由市安監(jiān)局對企業(yè)處以15萬元人民幣罰款的行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　為深刻吸取本次事故血的教訓，防止類似事故再次發(fā)生，山橋公司要在全公司范圍內對此次事故進行通報，認真總結事故發(fā)生的原因，讓每一名員工都要從本次事故中受到教育，提高員工的安全防范意識，達到舉一反三的效果，并立即組織一次全公司范圍內的安全生產隱患大排查，對排查出的問題及時進行梳理整改，為杜絕類似事故的再次發(fā)生，在今后工作中必須嚴格落實以下防范措施：

　　1、要加強對企業(yè)員工的安全教育培訓工作。針對企業(yè)特點和各個作業(yè)場所的特殊性，切實加強員工的安全教育培訓工作。定期對從業(yè)人員進行規(guī)章制度、操作規(guī)程、操作技能和應急處置等教育培訓和演練，不斷強化從業(yè)人員的安全意識、責任意識，努力提高各工種操作技能水平，提高從業(yè)人員應對突發(fā)事故的應急處置能力，杜絕生產安全責任事故的發(fā)生。

　　2、深入排查治理事故隱患。企業(yè)要深刻吸取事故教訓，舉一反三，結合國家、省、市正在開展的安全生產大檢查工作安排，繼續(xù)深入開展安全大檢查工作，強化各級責任，嚴格監(jiān)督，確保落實；要建立長效的隱患排查治理和監(jiān)控機制，組織各職能部門的專業(yè)人員和操作人員定期進行隱患排查，建立事故隱患報告和舉報獎勵制度，鼓勵從業(yè)人員自覺排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機制，達到縱向到頭，橫向到邊，深入到底，認真組織企業(yè)下屬各單位、車間、廠隊落實到班組，全面、系統(tǒng)地排查、整改事故隱患，做到：“不留死角，不漏一人，不走過場，全面覆蓋”。使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的措施、責任、資金、時限和預案“五到位”，確保事故隱患徹底整改到位。要制定有針對性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。達到建立健全隱患排查長效機制的良好效果。

3、進一步加強企業(yè)班組安全管理工作。進一步加強基層班組建設，強化班組管理，充分利用班前會的形式，加強職工安全教育，開展班組風險防范獻計獻策活動，通過交流和溝通，鼓勵員工將一些自己親歷的、但不為人所知的未遂事故進行描述。開展傷害預知預警活動，即針對生產作業(yè)環(huán)境的特點和作業(yè)工藝的全過程，以其危險性為對象，以作業(yè)班組為基本組織形式而開展的一項安全教育和訓練活動。同時，加強班組日常安全檢查工作，明確班前、班中、班后的