一、事故單位概況
盛華公司隸屬中國化工集團(tuán)公司下屬的中國昊華化工（集團(tuán)）股份有限公司，該公司成立于2000年5月,企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)130701000000279，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)（冀）WH安許證字【2014】070043，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本46485萬元，經(jīng)營地址位于張家口市宣化縣大倉蓋鎮(zhèn)梅家營村，占地3200畝，現(xiàn)有員工1306人，各類專業(yè)技術(shù)人員406人，擁有高級(jí)職稱人員為11人，法定代表人劉志強(qiáng)(事故發(fā)生后,由集團(tuán)公司調(diào)離盛華公司)。公司設(shè)生產(chǎn)運(yùn)行、質(zhì)量環(huán)保、安全生產(chǎn)等14個(gè)處（室）和6個(gè)分廠。公司主要產(chǎn)品有：聚氯乙烯樹脂、燒堿、液氯、鹽酸等，目前主導(dǎo)產(chǎn)品聚氯乙烯樹脂和燒堿產(chǎn)能為雙20萬噸/年。發(fā)生事故的聚氯乙烯分廠下設(shè)乙炔、氯乙烯、聚合、干燥、包裝等5個(gè)工段。盛華公司搬遷項(xiàng)目（一期工程）于2014年1月通過省安監(jiān)局驗(yàn)收，并取得安全生產(chǎn)許可證。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
2014年6月29日夜班，聚氯乙烯分廠破碎工段第一破碎工序A線電石破碎機(jī)被矽鐵塊卡住不能正常運(yùn)行，分廠即決定次日白班進(jìn)行故障處置。6月30日8時(shí)左右，分廠副廠長(zhǎng)秦雙琦安排乙炔工段段長(zhǎng)孫有瑞帶人處理破碎機(jī)故障。8時(shí)30時(shí)分左右，孫有瑞帶領(lǐng)維修工王峰、任杰，電石破碎工冀躍菲來到故障現(xiàn)場(chǎng)，他們先下到地下二層用頂絲頂破碎機(jī)力度板，準(zhǔn)備將力度板取出以增大顎板的間隙后將矽鐵塊取出，但未成功。孫有瑞因故離開現(xiàn)場(chǎng),王峰和冀躍菲試著用一根鋼管（長(zhǎng)約200厘米，粗約為10厘米）反向撬動(dòng)破碎機(jī)的皮帶輪，冀躍菲托住管子的前端，王峰手握管子的未端用勁向下撬，此時(shí)，破碎機(jī)皮帶輪突然反彈，反彈回來的管子頭打到了王峰的下頜、頸部使其受傷，并摔倒在地。
（二）救援過程。
見王峰摔倒在地，任杰趕緊上前將其抱在懷里，并讓冀躍菲通知段長(zhǎng)孫有瑞。此時(shí)的王峰口鼻出血，目光呆滯，不能說話。孫有瑞接通知后立即電話報(bào)告給分廠副廠長(zhǎng)秦雙琦，同時(shí)電話通知附近二破人員前來救援，10時(shí)05分左右，分廠副廠長(zhǎng)秦雙琦和二破人員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，大家一起將王峰抬到地面，將其小心放到維修工郝永勝的樂馳車上送往251醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效，于當(dāng)日13時(shí)50分左右死亡。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因。
王峰、冀躍菲用鋼管反向撬動(dòng)破碎機(jī)皮帶輪時(shí)，皮帶輪突然反彈，由于躲閃不及，反彈回來的管子頭打在王峰的下頜、頸部，致其死亡。
（二）間接原因。
1、原材料進(jìn)廠驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。電石管理組員工沒有認(rèn)真履行職責(zé)，在電石進(jìn)廠卸車驗(yàn)收時(shí)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置矽鐵雜質(zhì)，給電石破碎留下隱患。
2、外包鏟車司機(jī)及一破崗位工責(zé)任心不強(qiáng)，在電石進(jìn)入第一道破碎工序前，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和分揀出矽鐵雜質(zhì)。
3、維修工安全意識(shí)淡薄，對(duì)排除故障作業(yè)存在的危險(xiǎn)辨識(shí)不足，沒有采取有效的安全措施。
4、設(shè)備設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)密。沒有從工程技術(shù)方面采取切實(shí)可行措施,保障破碎機(jī)進(jìn)料符合工藝（粒度不大于300㎜*300㎜）的要求，致使大塊矽鐵進(jìn)入下料口，發(fā)生卡機(jī)故障。
5、操作規(guī)程不完備。對(duì)原材料進(jìn)廠驗(yàn)收、鏟車首破、嚴(yán)把破碎機(jī)進(jìn)料關(guān)、破碎機(jī)卡機(jī)故障處置等環(huán)節(jié)沒有制定專門的操作規(guī)程，員工都是憑直覺、經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行處置。
（三）事故性質(zhì)。
根據(jù)事故原因分析，調(diào)查組認(rèn)為這是一起由于操作不當(dāng)，管理不到位引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議
（一）免于追究責(zé)任人員。
1、王峰，盛華公司聚氯乙稀分廠破碎工段維修工。安全意識(shí)淡薄，對(duì)故障處置中存在的危險(xiǎn)辨識(shí)不足，操作不當(dāng)，且未采取相應(yīng)安全防護(hù)措施，對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。
（二）建議公司內(nèi)部處理人員。
2、孫有瑞，盛華公司聚氯乙烯分廠破碎工段段長(zhǎng)。勞動(dòng)組織不力，班組安全教育不到位，故障處置中安全防護(hù)措施不到位，對(duì)本起事故負(fù)重要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)之規(guī)定，建議盛華公司給予留用察看處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予0.2萬元經(jīng)濟(jì)處罰。
3、秦雙琦，盛華公司聚氯乙烯分廠副廠長(zhǎng)，分管生產(chǎn)（安全）工作。履行安全管理職責(zé)不到位，沒有安排專職安全員對(duì)破碎機(jī)故障處置現(xiàn)場(chǎng)予以監(jiān)護(hù)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)之規(guī)定，建議盛華公司給予記大過處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予0.2萬元經(jīng)濟(jì)處罰。
4、趙曉元，盛華公司電石管理組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)電石進(jìn)廠驗(yàn)收工作。沒有認(rèn)真履行職責(zé)，在電石進(jìn)廠驗(yàn)收環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)本起事故負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)之規(guī)定，建議盛華公司給予記大過處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予0.15萬元經(jīng)濟(jì)處罰。
5、田武，盛華公司聚氯乙烯分廠廠長(zhǎng)，作為聚氯乙烯分廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行安全管理職責(zé)不到位，對(duì)本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)之規(guī)定，建議盛華公司給予記過處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予0.15萬元經(jīng)濟(jì)處罰。
6、鄭福，盛華公司安全處長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理工作。安全操作規(guī)程不完善，安全教育培訓(xùn)不到位，外包作業(yè)安全管理不嚴(yán)格，對(duì)本起事故負(fù)安全管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)之規(guī)定，建議盛華公司給予記過處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予0.1萬元經(jīng)濟(jì)處罰。
7、王榮克，盛華公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。履職不力，對(duì)本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七項(xiàng)之規(guī)定，建議盛華公司給予警告處分，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予0.1萬元經(jīng)濟(jì)處罰。
（三）建議給予行政處罰人員。
8、劉志強(qiáng)，盛華公司董事長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)人。沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定，由張家口市安監(jiān)局對(duì)其處上年收入30%的罰款，計(jì)0.5萬元。
（四）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議。
盛華公司沒有認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度，操作規(guī)程不完善，職工安全培訓(xùn)教育不到位，對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定，由張家口市安監(jiān)局對(duì)盛華公司罰款14.5萬元。
五、事故防范和整改措施
（一）盛華公司要認(rèn)真吸取本起事故教訓(xùn)，舉一反三，在全公司開展一次徹底的安全生產(chǎn)大檢查，保障安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程和安全措施切實(shí)落到實(shí)處，消除事故隱患，杜絕類似事故，防止其他事故，確保安全生產(chǎn)。
（二）盛華公司要加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施安全管理。強(qiáng)化對(duì)工藝、設(shè)備的安全檢查，對(duì)存在的不合理問題予以整改和完善。
（三）盛華公司要進(jìn)一步加強(qiáng)安全教育與培訓(xùn)，增強(qiáng)目的性、針對(duì)性、實(shí)效性，牢固樹立“安全第一”的理念，增強(qiáng)廣大員工的安全意識(shí)和危險(xiǎn)辨別意識(shí)。
（四）盛華公司要進(jìn)一步完善”三項(xiàng)制度”,制定和完善原材料進(jìn)廠驗(yàn)收、鏟車首破、破碎機(jī)進(jìn)料、破碎機(jī)卡料故障處置等環(huán)節(jié)的安全操作規(guī)程，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè),使各項(xiàng)作業(yè)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，程序化。
（五）盛華公司要進(jìn)一步加強(qiáng)外包作業(yè)單位、人員的管理，及時(shí)簽定安全協(xié)議，明確安全職責(zé)，監(jiān)督其嚴(yán)格落實(shí)。