一、事故概況

　　1、企業(yè)名稱：漣源市伏口鎮(zhèn)謝家沖煤礦。

　　2、企業(yè)類型: 集體企業(yè)。

　　3、事故時間：2009年6月28日0時30分。

　　4、事故地點：地面工業(yè)廣場矸石場。

　　5、事故類別：運輸事故。

　　6、事故傷亡情況：死亡1人。

　　7、直接經(jīng)濟損失：32.3萬元。

　　二、事故單位概況

　　㈠金田煤業(yè)公司概況

　　金田煤業(yè)公司屬普通合伙企業(yè)，于2008年11月注冊成立，公司共有股本金9000萬元，其中邱衛(wèi)雄占股3600萬元，龔夢龍占股2700萬元，蘇衛(wèi)光占股1800萬元，羅平占股900萬元。公司成立有董事會，由邱衛(wèi)雄擔任董事長，龔夢龍擔任總經(jīng)理兼法人代表，羅平為董事會成員。金田煤業(yè)公司下轄謝家沖煤礦和良田煤礦，由龍春賢擔任謝家沖煤礦和良田煤礦技術(shù)總監(jiān)。

　　㈡謝家沖煤礦基本情況

　　謝家沖煤礦位于漣源市伏口鎮(zhèn)良相村境內(nèi)，為湖南省人民政府保留整合技改礦井。2006年12月，原謝家沖煤礦與長益煤礦、易家煤礦、大理煤礦進行資源整合，整合后礦井命名為謝家沖煤礦，整合技改設(shè)計已經(jīng)婁底市煤炭局以婁市煤生監(jiān)[2006]137號文予以批復，整合技改安全設(shè)施設(shè)計尚未報批。

　　謝家沖煤礦現(xiàn)有職工96人，金田煤業(yè)公司聘請龍向前任法人代表，朱建林任礦長，負責煤礦全面工作，年薪3萬元；吳品軍任安全副礦長，負責全礦安全生產(chǎn)管理工作；龔霞林任生產(chǎn)副礦長，負責生產(chǎn)安排、勞動力組織工作；龍春賢任技術(shù)負責人，負責技術(shù)、一通三防工作；龔細之擔任煤坪安全生產(chǎn)管理，負責煤坪安全檢查和安全設(shè)施更換等工作。下設(shè)值班長6人，安全員4人。事故當班值班長為龔業(yè)龍。

　　原謝家沖煤礦煤炭生產(chǎn)許可證和安全生產(chǎn)許可證尚在有效期，被暫扣。采礦許可證于2009年5月過有效期。礦長朱建林已培訓但尚未取得礦長資格證和礦長安全資格證。原長益煤礦、易家煤礦、大理煤礦整合前按政策規(guī)定證照被注銷。

　　礦井開采石炭系測水組煤層。其中5下煤層為礦井主采煤層，傾角一般為10°左右，平均厚1.44m，煤層賦存不穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)屬簡單類型。5 下煤直接運輸為深灰～灰黑色薄層狀砂質(zhì)泥巖、炭質(zhì)泥巖，厚約7.77m，屬Ⅱ級運輸，偽頂為炭質(zhì)泥巖，厚約1.0m。底板為灰黑色薄至中厚層狀砂質(zhì)泥巖，一般厚4.0m。

　　礦井采用平硐-暗斜井開拓，礦井現(xiàn)正在技改階段，主要是進行開拓延伸、巷道擴刷和首采工作面的布置施工。礦井的主要生產(chǎn)系統(tǒng)已形成。首采工作面已布置完成，現(xiàn)正在進行首采工作面的設(shè)備設(shè)施安裝。

　　礦井主斜井采用礦用提升絞車單鉤串車提升，軌道為15kg/m，主斜井提升絞車型號為JTK-1600×1200，配套電機功率110kW，大巷及平巷為人力推車運輸。使用0.75m3型側(cè)翻式礦車。

　　根據(jù)湘煤行[2009]26號文件，礦井屬煤與瓦斯突出礦井，該礦相對瓦斯涌出量為33.28m3/t，相對二氧化碳涌出量為14.38m3/t，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。

　　礦井水文地質(zhì)屬簡單類型，正常涌水量為55m3/h，最大涌水量為164m3/h。礦井現(xiàn)采用一級排水。

　　礦井采用三八作業(yè)制，早班：8時-16時，中班：16時-0時，晚班： 0時-次日8時。

　　㈢事故地點概況

　　事故發(fā)生在地面工業(yè)廣場矸石場。矸石場右側(cè)為山坡，左側(cè)為翻煤坪，矸石場底部砌筑有1m高的料石擋矸墻，矸石堆積斜長10m，垂高6.5m，坡度400。矸石場距主井口220m，距煤、矸分道道岔距離150m，井口至分道道岔段使用蓄電池機車運輸，煤坪、矸石場為人力推車，使用0.75m3側(cè)翻式礦車運輸。

　　矸石場鋪設(shè)15kg/m的鋼軌、軌距為600mm，軌道坡度5‰，軌道直接鋪設(shè)在矸石堆上。矸石場照明裝置于2009年6月中旬損壞，至事故發(fā)生時，尚未進行維修，推車時，推車工將礦燈安裝在礦帽上照明。

　　由于矸石場場地有限，采用鏟車定期將矸石拖運出去，事故前一天，由于鏟車裝載矸石較多，致使矸石場下沉，軌道隨之向外側(cè)傾斜，高差14mm。

　　事故當班，井下安排巷道起底作業(yè)，巷道底部粘性較大濕煤泥被運至矸石場。

　　三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過

　　2009年6月27日15時30分，值班長龔業(yè)龍組織召開了進班會。當班作業(yè)人員20人，共安排有3個作業(yè)頭,其中：+320m水平煤巷掘進安排6人、+250m水平回風巷掘進安排6人、副井平硐起底維修安排3人；地面輔助工5人：主井絞車司機1人、主井井口摘掛鉤1人、機車司機1人、推車工龔春乾和龔細良（2009年6月22日入礦工作，尚未培訓）。

　　地面推車工于16時30分開始推車，到28日0時，當推車工龔春乾翻完第24車矸石推著空礦車往回走時，走到距矸石場100m處聽到身后一聲響，回頭一看，龔細良和矸石車不見了。

　　龔春乾立即跑到矸石場察看，龔春乾到矸石場的軌道架上用礦燈往下一照，發(fā)現(xiàn)龔細良推的矸石車已經(jīng)倒翻在軌道架下面的矸石場斜坡上，龔細良已滾落至矸石場底部的擋矸墻邊，龔細良在邊呻吟邊叫喊：“哎呀，救命”。龔春乾見此情況，立即跑去井口找人求救，在井口碰上出班剛到井口的值班長龔業(yè)龍，二人急忙趕到出事地點。

　　龔春乾和龔業(yè)龍到矸石場底下發(fā)現(xiàn)，龔細良仰臥在擋矸墻邊、頭朝擋矸墻、人在呻吟，后腦勺出血，礦帽丟在一邊。龔春乾和龔業(yè)龍便將龔細良抬至軌道上。這時，在地面作業(yè)的和剛從井下出班的人員已聞訊趕來，龔業(yè)龍在通知其他人員的同時，和安全副礦長吳品軍一起將龔細良抬到停在礦里的一輛面包車上。

　　在宿舍休息的法人代表龍向前接到礦長朱建林的匯報后，立即安排龔業(yè)龍和地面煤坪管理人員龔細之送傷員去伏口鎮(zhèn)醫(yī)院搶救

　　6月28日1時，傷員龔細良被送到醫(yī)院，在醫(yī)院搶救了一個小時，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傷員傷勢太重，于是建議送上級醫(yī)院搶救。3時，龔細良在被送往漣源的途中死亡。

　　四、事故報告情況

　　6月28日0時40分，礦長朱建林建林向法人代表龍向前匯報了事故情況，龍向前指示要迅速送往伏口鎮(zhèn)醫(yī)院搶救。6月28日20時40分，漣源市安監(jiān)局接到伏口鎮(zhèn)人民政府的電話報告，6月28日21時45分，漣源市安監(jiān)局傳真至湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局。

　　五、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

　　本次事故共造成1人死亡(詳見附件1)，直接經(jīng)濟損失32.3萬元(詳見附件3)。

　　六、事故原因及性質(zhì)

　　㈠事故直接原因

　　1、軌道下部充填的矸石被鏟車拖拉走后，基礎(chǔ)不穩(wěn)，出現(xiàn)沉陷，致使軌道傾斜不平，沒有及時進行調(diào)整，且礦車內(nèi)裝載為煤泥，粘性強，不易卸載，來回晃動礦車過程中，存在嚴重的傾覆危險性。

　　2、推車工卸載矸石時沒有固定礦車車架，獨自1人卸載矸石和煤泥時，礦車翻到，推車工按壓不住失重的翻矸車，連人帶車滾下矸石場致使其受傷。

　　㈡事故間接原因

　　1、安全隱患排查治理不到位。一是沒有發(fā)現(xiàn)并排除2009年6月27日鏟車裝走矸石后外側(cè)軌道沉陷的安全隱患；二是矸石場照明裝置已經(jīng)損壞1個星期，沒有及時安排專人修復。

　　2、安全設(shè)施設(shè)置不到位。矸石場軌道沒有架空安設(shè)，而是設(shè)置在矸石上，基礎(chǔ)不穩(wěn)。

　　3、安全培訓教育不到位，安全管理人員培訓不及時。一是新入礦的工人龔細良沒有接受任何培訓即上崗；二是礦井只有安全副礦長吳品軍和礦長朱建林持有安全管理人員資格證。

　　4、違規(guī)組織技改施工。謝家沖煤礦整合技改設(shè)計沒有獲得批復，擅自組織整合技術(shù)改造施工。

　　㈢事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，本次事故是一起責任事故。

　　七、責任劃分及對責任者的處理建議

　　㈠建議不再追究責任的人員

　　1、龔細良，謝家沖煤礦推車工。卸載矸石時沒有固定礦車車架，獨自1人卸載矸石和煤泥時，礦車翻到，按壓不住失重的翻矸車，連人帶車滾下矸石場致使其受傷后經(jīng)搶救無效死亡。對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。

　　㈡建議給予政紀處分的責任人員

　　2、龔細之，謝家沖煤礦地面安全管理人員。沒有發(fā)現(xiàn)并排除2009年6月27日鏟車裝走矸石后外側(cè)軌道沉陷的安全隱患；矸石場照明裝置已經(jīng)損壞1個星期，沒有及時安排專人修復。對事故發(fā)生負有主要責任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，依據(jù)《勞動合同法實施條例》第十九條規(guī)定，建議由謝家沖煤礦予以辭退。

　　3、吳品軍，謝家沖煤礦事故安全副礦長。矸石場軌道沒有架空安設(shè)，而是設(shè)置在矸石上，基礎(chǔ)不穩(wěn)；對新入礦職工沒有進行培訓就安排上崗作業(yè)。對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條的規(guī)定，建議自2009年7月26日起暫扣其安全生產(chǎn)管理人員資格證2個月。

　　㈢建議給予行政處罰的責任人員和單位

　　4、朱建林，謝家沖煤礦礦長，該礦的安全生產(chǎn)第一責任人。對該礦的安全生產(chǎn)管理人員配備不足、培訓不到位，對該礦安全生產(chǎn)責任制的落實情況督促檢查不到位，謝家沖煤礦新老系統(tǒng)沒有實行統(tǒng)一管理致使發(fā)生死亡1人的生產(chǎn)安全事故。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條的規(guī)定，建議給予罰款人民幣10000元的行政處罰。

　　5、龍向前，謝家沖煤礦法人代表。發(fā)生死亡1人的生產(chǎn)安全事故后沒有按照國家安全監(jiān)管總局212號文要求途徑上報事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條的規(guī)定，建議給予罰款人民幣10000元的行政處罰。

　　6、謝家沖煤礦。安全生產(chǎn)責任制不落實，安全機構(gòu)不全，人員配備不足，安全管理不到位發(fā)生了死亡1人運輸事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款100000元的行政處罰。

　　七、防范和整改措施

　　謝家沖煤礦要認真吸取“6•28”運輸事故教訓，舉一反三，杜絕同類事故再次發(fā)生。

　　1、整合技改安全設(shè)施設(shè)計沒有獲得批復謝家沖煤礦必須立即停止整合技改工程施工和原煤生產(chǎn)，對照事故調(diào)查組所查處的事故隱患和提出的防范措施逐條逐項地進行整改。整改完成經(jīng)自查合格后，申請漣源市煤炭局組織復查，復查合格且安全設(shè)施設(shè)計批復后方可進行整合技改施工。

　　2、謝家沖煤礦新老系統(tǒng)兩套班子必須統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算，安全生產(chǎn)管理人員必須統(tǒng)一調(diào)配，只能是一個法人主體、一個采礦權(quán)人，礦井只能有一套獨立完整的生產(chǎn)安全系統(tǒng)。

　　3、謝家沖煤礦必須嚴格加強機電運輸管理。一是重新設(shè)計和改造運矸、運煤軌道的架設(shè)，運矸、運煤軌道質(zhì)量必須符合要求，軌道基礎(chǔ)必須牢固可靠；二是地面有人員作業(yè)地點、井下經(jīng)常有礦車出入和人員停留的主要巷道必須安設(shè)照明裝置，且經(jīng)常維護，使其可靠；三是卸載煤和矸石時，必須有2名職工進行操作，并首先要固定礦車；四是礦井必須購買正規(guī)廠家生產(chǎn)的礦車，嚴禁使用自制礦車，礦車應(yīng)經(jīng)常維護，使其靈活、可靠。

　　4、謝家沖煤礦必須加強安全生產(chǎn)管理。必須配齊安全生產(chǎn)管理人員，并培訓到位，確保安全生產(chǎn)管理人員都能持證上崗，明確安全生產(chǎn)管理人員責任和義務(wù)，制定并落實對安全管理人員獎懲的獎懲制度和安全隱患排查治理制度及時檢查各處安全狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

　　5、謝家沖煤礦必須強化煤礦從業(yè)人員安全教育培訓。要保證對新入礦工人72小時的入井前強制性安全教育培訓，對在職職工必須進行定期輪訓，保證從業(yè)人員具備必要的煤礦安全知識，熟悉本煤礦自然災(zāi)害的特點和相關(guān)的法律法規(guī)知識，掌握本崗位的安全操作技能，增強自保互保能力。