一、事故經過

　　二道江發電廠1號爐大修從1979年12月5日開始，燃料分場工人宋×被派到鍋爐分場過熱器三班支援大修工程，于本班的紀××、嚴××、于××三人在0m擔任過熱器管頭打銹工作。

　　30日6時20分左右，擋板的過熱器管打銹工作基本完成，宋去喝水，同時主動打來一壺水，要給在40m工作的同志送去，于是把水壺放進吊車斗內（四框固定的鋼結構內升降斗），并把最后一排打完銹的管子用卡扣卡在吊斗底下，自己跳上距離零米800mm高的吊斗上，讓嚴給起吊信號，嚴讓宋往里點，宋往里站了站，并說不要緊，嚴給了第一次起吊信號，吊車司機張××在40m處協助安裝過熱器管，聽見信號，立即跑回19m吊斗操作處，嚴給了第二次起吊信號后開始起吊，嚴見吊斗緩緩上升至7.5m，吊斗下掛的過熱器管也離開地面，開始正常起動，嚴坐到附近的紀、于身邊一起休息。

　　約6時25分，聽到一響聲，紀、嚴馬上跑過去，發現是宋掉下來，于××馬上跑到14m處報信，并分頭找醫生，向領導匯報，經搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　（1）宋是怎樣掉下來的？沒人看見，根據現場檢查情況分析，認為宋跳上吊斗后，面向車門站立，當吊斗通過7.5m層，在8.5～9.5m之間，將頭部從吊斗西側的400*400mm的鐵絲網遮欄缺口處伸出車外，突然被9.5m處的框架角鐵于吊斗鐵板卡住，角鐵卡在右側嘴上，鐵板卡子左側頸部切壞致死，是此次事故的直接原因。

　　（2）吊斗長期使用中，上部鐵絲網遮欄有些地方損壞，鍋爐瓦工班為傳送保溫磚等檢修材料的方便，用剪刀將鐵絲網剪成一個缺口，于是這個缺口就留下了隱患。宋×本人違章跳入吊斗，隨吊斗上鍋爐高層處無人制止，是造成此次事故的原因。

　　（3）吊斗車管理混亂，防護措施不完善，貫徹制度不嚴格是造成此次事故的重要原因。

　　三、暴露出的問題

　　（1）從12月5日大修工作開始至30日事故發生，吊車在26天的使用中，吊斗鋼絲網遮欄損壞缺口，并沒有引起各級領導的重視和作業人員的注意，為事故的發生埋下了隱患，暴露出貫徹安全第一的方針沒有落實到實處。

　　（2）吊斗是這次大修主要運輸工程，以前和這次大袖中有些人坐過吊斗，過去口頭上規定過不準吊斗上坐人，在外來人員較多，新來人員不清楚吊斗不準坐人的規定，宋坐吊斗送水，在場的嚴、紀、于和吊車司機都沒有制止，可見違章作業習以為常。嚴重違反了安規，違反了關于不準作業人員站在吊物上，隨吊物上下等有關規定。

　　（3）當給了第一次起吊信號時，吊車司機張××在40m處協助安裝過熱器管，聽見信號，立即跑回19m吊斗操作處，給了第二個起吊信號張××趕回19m操作處開始起吊，是在精神過于緊張下進行操作。

　　（4）吊斗緩緩上升至7.5m時，吊斗下吊掛的過熱器管也離開地面，開始正常起吊，指揮和監護人嚴坐到附近的紀、于一起休息，說明吊斗上升至7.5～9.5m之間是在沒有指揮和監護人的情況下操作的,造成宋怎樣掉下來的,沒有看見,嚴重違反了《安規》第683條：“起重工作應有統一的信號，起重機操作人員應根據指揮人員的信號來進行操作，操作人員看不見信號時不準操作”的規定。

　　四、防范措施

　　（1）重申吊斗禁止載入的規定，做到分場每個職工明白，并將這一規定編入規程，吊斗上應掛“嚴禁坐吊斗”的明顯警告牌。

　　（2）吊斗不完整的部位及時處理，對吊車系統定期進行檢查，有缺陷及時消除，按規程作好欄桿、護板等防墜措施，吊車使用后加鎖。