2007年12月28日凌晨4：10左右，大慶煉化分公司腈綸廠成品車間發生一起機械傷害事故，造成成品車間打包工1人死亡。現將該起事故通報如下。

　　一、事故經過

　　2007年12月28日零時左右，大慶煉化分公司腈綸廠成品車間二班正常接班，打包崗位的邢某、吳某、王某（女）等3人啟動H1801B打包機進行打包作業。在啟動打包機過程中，排料門發生夾毛，機器出現故障報警。班長劉某趕到現場指揮處理故障，劉某安排邢某在操作盤監盤，自己到打包機的二層位置處理故障。故障排除后，劉某指示邢某進行預壓操作，在預壓頭下降過程中夾毛卡死，打包機再次停機。零時30分左右，班長劉某聯系的保全工肇某推著手推電瓶車到達現場并將監視窗打開，劉某與邢某二人交替站在升高為1.7米的手推電瓶車上進行清理夾毛作業，由另一名打包工吳某負責監護操作盤。

　　4時10分左右，預壓頭上部積存的短纖基本清除，班長劉某在操作盤上進行開機操作，但未能升起預壓頭，此時邢某站在監視窗前方的叉車上觀察，劉某告訴邢某不要動，他去打包機二層關閉風線閥門，切斷打包機動力源，就在他轉身上樓時，突然聽到邢某的喊聲，回頭看邢某已經被升起的預壓頭帶入打包機內，班長劉某馬上返回到操作盤前，急忙按下“預壓啟動”按鈕，將預壓頭降下來，在聞聲趕來的班組其他成員的幫助下，將邢某從監視窗中救出，邢某終因傷勢過重，搶救無效于當日死亡。

　　二、事故原因

　　（一）直接原因

　　邢某安全意識淡薄，未按照腈綸廠打包機裝置操作規程中規定的清理夾毛作業程序進行作業，在未確認可靠停機的狀態下，盲目冒險將身體探入監視窗內執行清毛作業，被突然動作的預壓頭帶入打包機內造成胸腹部復合損傷，送醫院搶救無效死亡，是造成這起事故的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、當班班長劉某作為現場直接指揮者，未按照腈綸廠打包機裝置操作規程中規定的打包機開車操作前要確保工作區無人的要求進行操作，在預壓監視窗未關閉、邢某站在監視窗前的情況下，班長劉某違反操作規程，進行手動試機作業是造成這起事故的間接原因之一。

　　2、煉化公司腈綸廠成品車間作為事故機械的直接管理使用部門，日常安全管理不嚴格，操作規程落實不到位，對事故風險沒有足夠的重視和采取有效的對策措施，致使崗位操作人員嚴重違反操作規程，盲目違章冒險作業，是造成這起事故的間接原因之二。

　　3、煉化公司腈綸廠對員工日常安全教育培訓不力，雖然制定了詳細的安全操作規程，但操作規程在一線作業現場未嚴格得到貫徹執行，導致一線作業人員風險識別能力差，缺乏自我保護意識；日常安全檢查不細，未能及時發現和糾正違章作業現象，是造成這起事故的間接原因之三。

　　三、防范措施

　　1、嚴格按照《關于在煉化企業全面開展“學用規程，杜絕違章”工作的通知》（油煉化字〔2008〕4號）要求，全面開展“學用規程，杜絕違章”工作。切實實現“四有一卡”操作，提高規程執行力。對執行工作臺歷、操作指南、操作規定等日常操作，尤其是裝置開停工、檢維修、界面交接、事故處理等操作變更中存在的違章現象進行全面檢查，并落實整改。同時要仔細核查崗位操作規程是否存在要求不嚴不細和錯誤的現象，真正實現生產全過程的受控。

　　2、針對此事故，各單位要舉一反三，認真汲取事故教訓，對在合成樹脂、橡膠、化肥、化纖等裝置使用的包裝機、打包機、碼垛機、疊絲機、傳送帶等包裝和傳送系統進行一次全面的排查。重點排查此類設備的設計、選型及安裝情況；日常運行、維護和檢測情況；安全防護設施及報警連鎖裝置的完好投用情況等，對排查中發現的安全隱患和風險，要采取加裝防護欄，設置必要的聯鎖保護等可靠措施，真正實現設備的本質安全。

　　3、對于包裝和傳送崗位的操作人員組織一次專項培訓和考試，崗位技術培訓的方式要有針對性，重點培訓設備的工作原理和故障處理方法，以及崗位操作規程和操作卡片的學習掌握，真正做到“四懂三會”，做到理論和實際相結合，確保“三個百分之百”的落實，切實提高崗位員工的實際操作能力和處理故障能力。