2007年8月13日2時30分,寶山鋼鐵股份有限公司特殊鋼分公司 (以下簡稱特殊鋼分公司)條鋼廠線材分廠在處理堆鋼故障過程中,發生機械傷害死亡事故,造成1人死亡,直接經濟損失為29.5萬元。
事故發生經過
2007年8月13日2時左右,特殊鋼分公司條鋼廠線材分廠甲班在生產過程中,KOCKS軋機至盤卷區域發生堆鋼故障,當班作業長顧xx指揮軋機區域作業人員進行處理。高xx(男,37歲,KOCKS軋機主操工)等三人在處理完4#剪堆鋼后,另二人去盤卷區域繼續處理堆鋼,高 xx一人至KOCKS軋機檢查。2時30分,第二中心控制室(簡稱CP2操作室)記錄表明KOCKS軋機由遠程操作改為就地操作狀態。隨后, CP2操作室操作人員吳xx通過監控器發現KOCKS軋機密閉罩己關閉,但信號顯示末關閉到位,即通過對講機呼叫高xx,無應答。當班作業長顧xx聽到呼叫后至KOCKS軋機處查看,發現KOCKS軋機就地操作臺的“閉合”操作按鈕一直閃爍,“閉合”操作按鈕上壓嵌有一只螺母,密閉罩已向下關閉,顧xx就打開密閉罩,發現高xx被擠壓在密閉罩與軋機之中,馬上組織其他員工將高xx拉出。后將高XX送至上海市第一人民醫院寶山分院,經搶救無效于當日3時死亡。
事故發生的原因和事故性質
(一)直接原因
KOCKS軋機就地操作臺“閉合”操作按扭壓嵌一只螺母,使按鈕處于常閉狀態(經測試,在此狀態下,密閉罩上升到最高位置延遲2秒左右就自動下降關閉),此時,當班操作人員迸人軋機內檢查。
(一) 間接原因
I、KOCKS軋機作業人員佳操作時,為貪圖方便,習慣性用鴨嘴鉗、螺母等物強制壓住按鈕。2、條鋼廠線材分廠現場管理不到位,對軋機操作人員習慣性的違章作業行為末及時發現。
(三)主要原因
條鋼廠線材分廠現場管理不到位,對軋機操作人員習慣性違章作
業行為未及時發現,致使KOCKS軋機就地操作臺“閉合”操作按鈕壓嵌一只螺母,使按鈕處于常閉狀態。
綜上所述,該起事故屬生產安全責任事故
事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)顧xx,條鋼廠線材分廠甲班作業長,對作業人員在操作時,違反《設備停用狀態時定位的安全規定》(條鋼廠發[2005]27號),習慣性用鴨嘴鉗、螺母等物強制壓住按鈕的違章作業行為,沒有及時制止,對事故發生負有直接管理責任。建議所在單位根據公司規定給予行政處分和經濟處罰。
(二)彭xx,條鋼廠廠長助理兼線材分廠廠長,對作業人員使用鴨嘴鉗等物嵌人操作按鈕的習慣性違章現象未及時發現,現場管理不到位,對事故發生負有主要管理責任。建議安全生產監督管理部門給予行政處罰。
(三)劉x,條鋼廠安全分管廠長,未能有效督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患,保證安全生產規章制度和操作規程的有效實施,對事故的發生負有管理責任。建議所在單位給予行政處分和經濟處罰。
(四)金x,條鋼廠廠長,是條鋼廠安全生產第一責任人,對事故發生負有領導責任。建議所在單位給予行政處分和經濟處罰。
(五)施xx,條鋼廠黨委書記,是條鋼廠安全生產第一監管責任人,對事故發生勻有領導責任。建議所在單位給予行政處分和經濟處罰。
事故防范和整改措施
(一)加強對作業人員的安全教育,提高遵章守紀的自覺性,杜絕習慣性違章。立即組織開展反“三違”查隱患、保安全活動,對員工的作業行為、設備物件的狀態、工序作業方法等方面進行排查,糾正不安全的行為,認真執行規章制度及操作規程。
(二)生產設備的各類報警裝置、連鎖信號必須保持完好,確保在設備發生異常情況時及時進行報警,對已報警的信號必須按操作規程進行檢查和操作。嚴禁在設備發生故障時末經批準,采用控制信號短接或控制信號用其它物件強制鎖定的方式作業。
(三)在重要的、危險性大的設備進行換輥和處理故障時規定兩人配合操作(一人操作,一人監護)。對重要的、危險性大的設備密閉罩上下動作安裝聲光報警裝置。
(四)在對設備進行檢查、檢修過程中,相關的操作臺開關(按鈕)必須掛有警示牌,有條件的應加安全鎖,以免在檢查、檢修過程中其他人員誤操作,嚴格執行開車確認制和自力項目的現場安全確認和掛牌制度。
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