事故時間：2009年12月20日0時40分

　　事故類別：機械傷害

　　傷亡情況：一人重傷

　　事故經過：

　　2009年12月20日，攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司軌梁廠精整車間型鋼甲班上夜班，12月19日23：45該班在型鋼交接班室召開班前會，由副班長雷××代班長（當班班長王×借調到乙班）主持，當班應到20人，實到15人(賀××、王××、彭××休帶薪假，王×借調乙班，劉××請假)，班前會對當班工作任務進行了分配，開展了安全標準化作業卡活動并提出了相關作業安全環保要求。

　　12月20日0：40左右，型鋼甲班職工佟××（男，47歲,中技，重軌加工工，工齡及本工種工齡27年）同正在1#鋸鉆床進行鋼軌鋸鉆加工作業的操作工張×（徒工）一同對加工的60KG/m曲線軌進行復尺作業。佟××從東側上臺架向西拉尺子，張×在東側拉零米位置。復完尺后張杰將尺子放下到1#鋸鉆床操作臺處，將機床內已經鋸切完的鋼軌手動退出機床（此時佟××在臺架從西往東收尺子），便拿著水杯準備上操作臺打水。鋼軌退出機床后，滿足了定距推鋼機自動程序啟動條件，推動鋼軌從北往南（往佟××在臺架上所站方向）自動運行（速度大約100mm/s），此時佟××右腳正踏在臺架東數第四根斷裂的尼龍滑道處收尺子，沒有發現定距推鋼機已經往自己所站方向運行，定距推鋼機推動被復尺的鋼軌將佟××的右腳擠在鋼軌與尼龍滑道之間，佟××立即大聲呼救，此時走到ZG15操作臺門口的翻鋼工吳×聽見后馬上奔至操作臺將急停開關拍下，協同另一翻鋼工龔×用翻鋼板子將鋼軌翻倒并將佟××背下臺架送往醫院。經醫院檢查確診佟德靖右足腳趾部毀損傷。

　　事故原因及性質：

　　1、直接原因

　　佟××在未停機的狀況下，進入推鋼臺架內進行復尺作業，違反《精整車間重軌加工工崗位作業標準》中作業過程基本要求四.14條：“上臺架處理故障，復尺和檢查孔距時必須與操作工和互保對子聯系，并關上牙條后才能進行。”與該崗位《機床工作業安全標準確認卡》四款“質量檢查：1.操作面板上控制推鋼機選擇開關至‘0’位”之規定，違章作業是造成此次事故的直接原因。

　　2、間接原因

　　（1）徒工張×在佟××沒有從臺架上撤離的情況下，擅自獨立操作鋸鉆床，致使鋼軌從鋸鉆床退出后滿足了定距推鋼機的自動運行條件，導致定距推鋼機推動鋼軌將佟××的右腳擠在鋼軌與尼龍滑道之間，精整車間對徒工管理不到位，徒工學徒期未滿的情況下獨立作業，是造成此次事故的重要原因。

　　（2）班組針對不停機狀態下進行復尺作業此種違章行為在日常沒有實施管理糾偏、查處，班組安全管理履責不到位，是造成此次事故的重要管理原因。

　　（3）廠安全主管科室、精整車間日常對職工剛性執行安全標準作業的督促、檢查力度不夠，對職工的違章檢查、監管不力，是導致事故發生的次要管理原因。

　　（4）上臺架作業行走本身存在一定危險性，現場作業環境本質安全水平低，管理者對作業方式改進研究不夠，是造成此次事故的另一次要管理原因。

　　3、事故性質

　　經事故調查組詳細、認真的調查分析，認為此次事故無故意、蓄意傷害的行為，屬生產安全責任事故。

　　預防措施：

　　（一）軌梁廠立即將此事故通報傳達到各科室、車間、班組，組織全廠職工認真開展安全教育，并組織各車間班組長、徒工、專（兼職）安全員分期分批到事故現場，從中吸取事故教訓。

　　（二）軌梁廠要加大制度落實的檢查力度，對安全意識淡薄、違章作業、冒險蠻干、違章指揮等行為，要嚴格按照“四不放過”的原則，認真分析、嚴格處理，考核與教育并重，堅決杜絕各種違章行為。

　　（三）軌梁廠要加強對徒工的管理，在全廠重申徒工在實習期內不準獨立上崗作業的規定，并對全廠范圍內的徒工進行一次安全再教育，要求考核合格后才能上崗學徒。

　　（四）針對班組基礎安全管理薄弱問題，軌梁廠專題舉辦班組長安全管理水平提高班，廠、車間兩級全面加大對班組安全管理的檢查、指導與考核工作，并下發班組安全管理相關規定。

　　（五）對推鋼機臺架處安全作業進行專題研究，對類似作業崗位的設備操作、安全作業等舉一反三進行分析、反思與整改。