一、事故發生單位概況

　　遷安市卓越機械制造有限公司成立于2008年12月，位于遷安市大五里鄉大五里村北，企業類型為有限責任公司，法定代表人楊順國，總經理周克武。公司注冊資本880萬元，營業執照注冊號130283000011813，經營范圍為鋼鐵鑄件制造、礦山專用設備及零配件、機械設備安裝、維修等。公司下設生產車間、供應部、財務部、安全科、技術科、辦公室6個科室，現有員工88人，安全管理人員7人，其中專職安全管理人員2人。

　　二、事故發生及搶救經過

　　（一）事故發生經過。

　　2014年8月16日8時30分，遷安市卓越機械制造有限公司鑄件車間開始混砂、鑄型、澆筑作業，11時左右作業結束。因混砂機內部積料過多，影響次日正常使用，需進行內部積料清理。15時左右，遷安市卓越機械制造有限公司生產技術部勤雜工潘小平按照工作安排，開始對該公司鑄件車間東側輾輪式混砂機（型號S114B，高1.582米，盤徑1.6米，盤高0.67米，轉速40轉/分）內部積料進行清理。15時20分左右潘小平在對混砂機內部積料進行灑水淋濕后，啟動混砂機對淋濕積料進行自動清理。15時30分左右，潘小平在未停止混砂機運轉的情況下，站在混砂機外部東南側堆積的造型砂上（造型砂高1.4米）使用鐵制廢涂料桶裝水（25L）對混砂機內部積料進行灑水淋濕，水桶碰觸到混砂機內高速旋轉的碾輪將其卷入混砂機內部。

　　（二）事故救援過程。

　　2014年8月16日15時30分左右，鑄件車間爐前工孫當在2號中頻爐附近發現車間東側混砂機電動機下部冒煙，前去查看，發現潘小平頭部朝上、側靠在混砂機內部西側，臉呈茄紫色，太陽穴處有血跡，于是立即切斷混砂機總電源，隨后向車間主任田富興報告。田富興與經理周克武、安全科科長宋志強等人立即趕往現場救援，并撥打了“120”急救電話。救援人員到達現場后，割斷混砂機電動機與減速機相連的三角皮帶，人工倒轉碾輪，將潘小平救出。16時50分左右，“120”救護車到達現場，經醫護人員現場確認潘小平已經死亡。

　　三、事故發生的原因和事故性質

　　（一）直接原因。

　　勤雜工潘小平違反操作規程，在混砂機未停止運轉的情況下進行淋濕作業，高速旋轉的碾輪將其卷入混砂機內部，致其死亡。

　　（二）間接原因。

　　1.安全管理不到位。遷安市卓越機械制造有限公司安全管理不到位，安全管理人員未認真履行安全監管責任，安全責任意識差，對從業人員違反操作規程的作業行為沒有及時發現和制止。

　　2.教育培訓不到位。遷安市卓越機械制造有限公司安全教育培訓不到位，導致從業人員安全意識淡薄，對作業現場存在的危險因素以及違反操作規程作業的危險性認識不足。

　　3.隱患排查治理不到位。遷安市卓越機械制造有限公司隱患排查治理不到位，混砂機開關位置設計不合理，存在安全隱患，混砂機外部造型砂清理不及時造成堆積，為員工正常作業帶來了安全隱患。

　　（三）事故性質。

　　經調查組認定，遷安市卓越機械制造有限公司“8•16”機械傷害事故是一起因安全管理不到位、教育培訓不到位，員工違章作業而引發的生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）免于追究責任人員。

　　1.潘小平，男，56歲，遷安市卓越機械制造有限公司生產技術部勤雜工，負責混砂機清理工作，安全意識淡薄，違反操作規程，在混砂機未停止運轉的情況下進行淋濕作業，高速旋轉的碾輪將其卷入混砂機內部致其死亡，對此起事故的發生負有直接責任，鑒于其在此起事故中已經死亡，建議不再追究其責任。

　　（二）建議由公司內部處理人員。

　　2.田富興，男，遷安市卓越機械制造有限公司鑄件車間主任，負責車間全面工作，安全管理和教育培訓不到位，安全隱患排查治理不到位，對此起事故的發生負有主要責任，建議由遷安市卓越機械制造有限公司按照公司內部規定給予4000元的經濟處罰。

　　3.宋志強，男，遷安市卓越機械制造有限公司安全科科長，負責公司安全管理工作，安全管理和教育培訓不到位，對此起事故的發生負有重要責任，建議由遷安市卓越機械制造有限公司按照公司內部規定給予4000元的經濟處罰。

　　4.楊小東，男，遷安市卓越機械制造有限公司生產技術部部長，負責公司鑄造工藝、圖紙測繪、產品檢驗、調度等工作，安全監管和安全教育不到位，對此起事故的發生負有重要責任，建議由遷安市卓越機械制造有限公司按照公司內部規定給予4000元的經濟處罰。

　　（三）建議給予行政處罰人員。

　　5.周克武，男，遷安市卓越機械制造有限公司總經理，負責公司全面工作，安全管理不到位，對此起事故的發生負有主要領導責任，建議責令其寫出深刻的書面檢查，并報遷安市安全生產監督管理局備案；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項之規定，建議遷安市安全生產監督管理局對其處以上一年年收入30%的罰款，計22000元。

　　對企業其他相關責任人員，建議由遷安市卓越機械制造有限公司按照有關法律、法規和公司內部規定進行處理，并報遷安市安全生產監督管理局備案。

　　（四）對事故責任單位的處理建議。

　　遷安市卓越機械制造有限公司未依法履行安全生產主體責任，安全意識淡薄，現場安全管理責任不落實，對作業人員安全培訓教育不到位，未嚴格要求作業人員遵守相關操作規程，未對現場作業實施有效地安全管控，對事故發生負有責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項之規定，建議由遷安市安全生產監督管理局給予遷安市卓越機械制造有限公司15萬元的經濟處罰。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）遷安市卓越機械制造有限公司要認真貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，強化紅線意識，促進安全發展，舉一反三，認真吸取事故教訓，在全公司范圍內開展一次安全生產大檢查，全面排查事故隱患，杜絕類似事故再次發生。

　　（二）遷安市卓越機械制造有限公司要加強對作業現場的管理，認真落實安全生產責任制，提高安全管理水平。特別是要加強對違反操作規程的安全監管，加大對作業現場安全檢查力度，督導從業人員嚴格遵守規章制度，提高安全管理水平。

　　（三）遷安市卓越機械制造有限公司要切實搞好職工的“三級教育”培訓，確保作業人員具有對各類安全隱患和風險的判斷識別能力，從本質上提升作業人員的安全意識，杜絕“三違”現象發生。

　　（四）遷安市卓越機械制造有限公司要加強隱患排查治理工作，加強設備管理，特別是要針對事故中暴露出的問題，進行專門的整改，加強對作業現場的安全設施的日常檢查，嚴格按照規程要求設置有效防護措施，從根本上杜絕職工的違規行為。