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　　2007年4月18日，遼寧鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發生鋼水包整體脫落事故，共造成32人死亡，6人輕傷。

　　該事故發生在4月18日7時45分左右，裝有約30噸鋼水的鋼包在吊運下落至就位處2-3米時，突然滑落，鋼水撒出，沖進車間內5米遠的一間房屋，造成在屋內正在交接班的32人全部死亡，車間內6名操作工輕傷。

　　據目擊網友稱，“去現場看了，一屋子人什么都沒了，融合冷卻成一塊70平米左右的大鐵餅子。”

　　筆者根據網絡媒體公布的關于該事故的文字信息和幾張現場圖片信息，對此次事故進行分析反思，希望能從中吸取教訓，做到警鐘長鳴。

　　一、事故基本要素

　　導致本次事故的最基本要素有五，且缺一不可：

　　一是“出爐的剛包吊運中”。

　　二是“鋼包墜落”。

　　三是“鋼水溢出”。

　　四是“鋼包移動空間下方及附近有人”。

　　五是“人員無法逃離或來不及逃離”。

　　二、事故要素分析

　　2.1出爐的剛包吊運中

　　“出爐的剛包吊運中”，這是正常事件。

　　2.2鋼包墜落

　　鋼包墜落，這是非正常事件，是需要絕對避免的事件。但是，當時卻發生了鋼包墜落的事件。

　　2.3鋼水溢出

　　鋼包墜落后，或傾斜或開裂，都會導致鋼水溢出事件。該事故是鋼包墜落后立即傾斜而導致鋼水外溢。

　　鋼水溢出，是導致事故的最致命要素，是非正常事件。

　　2.4鋼包移動空間下方及附近有人

　　鋼包墜落導致鋼水外溢之際，其附近恰好有人，其中的32正在室內交接班，幾十人人在室外作業。

　　鋼包吊移空間下面的附近區域有人員在交接班，這是顯然的非正常事件。尤其是交接班所在的會議室選在鋼包吊移附近，是嚴重違規。

　　2.5人員無法逃離或來不及逃離

　　鋼包墜落后并鋼水外溢之際，不幸有人在附近的一個室內進行交接班，交接班的32人無法逃避，其它人僥幸迅速逃生，有6人受傷。

    歸納起來，上述五個事件在同一空間里同時發生，是構成本次事故的必然因素，且缺一不可。至于導致每一個子事件的具體本質原因，需要事故調查組進一步調查分析與論證并準確結論。

三、事故原因

    經專家對事故現場初步勘察分析，造成遼寧鐵嶺清河特鋼“4·18”鋼水傾覆事故的主要原因有四個：
　　1、生產車間起重設備不符合國家規定。按照《煉鋼安全規程》的規定，起吊鋼水包應采用冶金專用的鑄造起重機，而這個公司卻擅自使用一般用途的普通起重機。
　　2、設備日常維護不善。如起重機上用于固定鋼絲繩的壓板螺栓松動。
　　3、作業現場管理混亂。廠房內設備和材料放置雜亂、作業空間狹窄、人員安全通道不符合要求。
　　4、違章設置班前會地點。這個車間長期在距鋼水鑄錠點僅5米的真空爐下方小屋內開班前會，鋼水包傾覆后造成人員傷亡慘重。

四、事故教訓

    “4.18” 鐵嶺鋼包墜落特大傷亡事故的發生是凄慘的，對世人的震動是巨大的，教訓是深刻的。

     就導致事故發生的四個原因來說，在工業生產中也比較常見，設備不符合要求，維護不善，管理混亂，違章設立班前會地點。或許有許多人都認識到這一點，但都會找出這樣那樣的理由，時間久了，也就視而不見了。也許是一天、兩天，也許是一年、兩年，也許是十年、八年，當這些事故隱患具備觸發條件的時候，意想不到的災難往往就發生了。

    但在工業化生產中，也許還存在許多類似鐵嶺事故的隱患，在事故沒有發生的時候，有許多人還不以為然，還沒有意識到事故的可怕和殘酷。當事故真的發生的時候，也許就是那一兩秒鐘，根本就沒有想的機會，一切都晚了。

    面對頻頻發生的事故，作為一名安全工作者，我無法想象，也無法安眠。一點點隱患或疏忽都會導致慘劇的發生，安全生產容不得我們有半點大意和疏忽，安全意識不可忘記，安全責任重大，對于影響安全生產的一切因素都不可以忽略或掉以輕心，一切僥幸的心理都是要付出沉痛代價的。

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