安全文化網(wǎng) m.zltai.com 　　二，目前的違章是怎樣形成事故的⑼？
　　
　　在第一部分，我們了解了違章的基本性質(zhì)－－即違章的兩重性，探討了職工及現(xiàn)場管理人員為什么要違章的問題，并揭示了進行違章和消除違章的矛盾運動�，F(xiàn)在我們要進一步探討違章形成事故的發(fā)展過程⑽，從而了解目前違章形成事故的特點。這是我們采用恰當措施消除違章，確保安全的必要前提。
　　違章行為所以會產(chǎn)生，是因為違章具有兩重性。違章對職工、對管理者而言，既有有利的一面，也有不利的一面。而如果違章不引起事故，甚至也不引起扣罰，那么，職工或現(xiàn)場管理者完全可以忽略違章不利的一面。這是違章容易產(chǎn)生的基本原因所在。但是，違章造成事故的可能性最小，它也總是會造成事故的，并不因為我們對它忽略它就不轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的事故。
　　
　　1，在目前造成事故的違章多為慣性違章
　　違章造成事故，最簡單的就是單一違章構(gòu)成事故。例如某個職工違章單人上道作業(yè)，構(gòu)成死亡事故。但這種單一職工的一次違章形成事故的情形，在目前條件下幾乎是不存在的。因為除了新職工之外，一般是不可能出現(xiàn)這種事故的。而新職工上道作業(yè)，總是有老職工帶著。安全生產(chǎn)責(zé)任制已經(jīng)實行了多年，職工的安全生產(chǎn)責(zé)任性已經(jīng)很強，鐵路職工的素質(zhì)也較好，不是煤礦企業(yè)所能比擬的。因此，多數(shù)情況下，目前構(gòu)成事故的違章已經(jīng)是一種復(fù)合型的違章－－慣性違章－－一種經(jīng)�；�的、小組性或全員性的、習(xí)慣了的違章。
　　
　　2，從個別違章到小組違章、和全員違章的發(fā)展過程
　　違章從職工的角度來區(qū)分，有被迫違章、自然違章、過失違章和故意違章四種類型。這四種違章，既有職工的因素（例過失違章），也有管理者的因素（例被迫違章）；既有安全生產(chǎn)責(zé)任性問題（例故意違章），也有安全生產(chǎn)科學(xué)性問題（例自然違章）。違章的產(chǎn)生可以有兩種途徑：一種是職工為了工作需要和個人便利自發(fā)產(chǎn)生的違章⑾；另一種是管理者的違章指揮或違章安排直接形成的違章。在這里，兩者的區(qū)別在于：職工自發(fā)產(chǎn)生的違章需要經(jīng)過一個自然的發(fā)展過程才能轉(zhuǎn)化為小組違章和全員違章；而管理者的管理行為形成的違章則可以直接形成小組違章或全員違章。
　　所謂小組違章，就是指作業(yè)小組的整體性違章。它有三個特點：第一，小組違章已經(jīng)是一種群體行為，而不是職工的個別行為；第二，小組違章已經(jīng)是一種經(jīng)�；�的違章行為，而不是一種偶然的違章行為；第三，小組違章不論是由管理者的行為造成還是職工自發(fā)產(chǎn)生，都已經(jīng)包含了職工和管理者兩個方面的因素了。因此，小組違章的狀態(tài)常常不是決定于個人，而是決定于群體的安全意識；常常決定于管理者，而不是職工了。
　　全員違章是全班組作業(yè)人員的共同違章。是某種違章在一定場合、一定時期占絕對優(yōu)勢條件下發(fā)生的違章狀態(tài)，是某種不安全因素在管理環(huán)境中取得統(tǒng)治地位的情況下發(fā)生的違章。全員違章的形成有兩種途徑：自然形成的全員違章是小組違章的經(jīng)�；�、習(xí)慣化之后，人們在思想上對違章的認識發(fā)生了質(zhì)的轉(zhuǎn)變，即把本來的違章不再當作違章來對待；由管理人員造成的全員違章則是違章行為通過管理途徑成為觀念上的正常生產(chǎn)行為的條件下形成的群體性違章。
　　
　　3，從初次違章到再次違章、慣性違章
　　從另一角度看，違章的發(fā)展過程又表現(xiàn)為初次違章、再次違章和慣性違章的三個階段。
　　初次違章經(jīng)過再次違章發(fā)展成為慣性違章的基本條件有5個：
　�、�，職工能夠服從違章安排、違章指揮或與管理人員有相同的違章意愿；
　�、�，由于人為造成的緊張局面需要某種違章作業(yè)；
　　⑶，存在著安全制度不起作用的管理環(huán)境；
　�、�，上級管理人員對違章行為不了解或不制止、甚至支持等等；
　�、桑�已有的違章沒有造成事故。
　　初次違章的特點是，面對十分危險的違章，職工或管理者處于高度緊張的狀態(tài)，違章作業(yè)時分外注意安全，因此一般不會發(fā)生事故。
　　有初次違章，當然就會有二次、三次、……多次違章。隨著違章次數(shù)的增加，人們對違章不再大驚小怪，并漸漸習(xí)以為常。在這一過程中，一方面是量的不斷變化，即違章的次數(shù)不斷增加，由偶爾的、個別一次的違章而漸漸增多；另一方面則是產(chǎn)生了質(zhì)的轉(zhuǎn)變：由最初的高度緊張、分外注意到漸漸松馳，形成習(xí)慣。于是，慣性違章也就自然形成了。
　　
　　4，慣性違章的形成和存在構(gòu)成違章再生的自然環(huán)境
　　隨著慣性違章的形成，表明這種違章已經(jīng)不僅為全體職工所需要，同時也已經(jīng)在管理上取得了通行證�；蛘呤枪芾碚咭呀�(jīng)認可，或者是管理者無可奈何，這種違章作為慣性違章出現(xiàn)，表明它已經(jīng)不再受到管理上的限制。
　　而慣性違章一旦形成，它自身就構(gòu)成了一個違章再生的環(huán)境。新的工作人員只要進入這一環(huán)境中，其生產(chǎn)行為就會被同化，就會和其它人一樣默認并進行這種違章作業(yè)。對于新進人員而言，進行這種違章的原因不是別的，只是因為“別人都這樣做”。所謂近朱者赤，近墨者黑就是說的這種情形。因此，慣性違章除了在性質(zhì)上與一般違章不同，它可以隨時轉(zhuǎn)化為事故外，另一個特點在于它的存在還構(gòu)成了違章再生的環(huán)境，它就象容易擴散的癌細胞一樣，使違章不斷再生⑿。
　　
　　5，慣性違章轉(zhuǎn)化為事故的必然性和偶然性
　　違章造成事故的可能性很小，而且這種可能性隨著職工和管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任性的提高在日益變小。但是，那怕這種可能性小到千分之一、萬分之一，這種可能性就會轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實。慣性違章－－一種經(jīng)�；�的、小組性或全員性的、習(xí)慣了的違章，一旦形成，就隨時可能轉(zhuǎn)化為事故。
　　慣性違章是一種習(xí)慣化了的違章。即使是個人形成了這種違章，也很容易轉(zhuǎn)化為事故。在《三十六計新編》（李炳彥編，戰(zhàn)士出版社1981年8月出版）介紹瞞天過海之計時說：“備周則意怠，常見則不疑”，意思是說認為防備十分周到的，就容易松懈斗志，麻痹輕敵；平時看慣了的，就往往不再懷疑了。某種違章行為一旦成為習(xí)慣性的行為，也就不再把它當作違章，自然也就失去了警惕，當然容易轉(zhuǎn)化為事故。根據(jù)生物鐘原理，每個人的智力、體力和情緒從出生的一天開始，就按照一定的周期進行變化。當人的智力、體力和情緒處于低潮期、臨界期時，或者處于三個方面的低潮期、臨界期重疊狀態(tài)時，就會出現(xiàn)判斷力遲鈍，情緒煩燥，自控能力差等狀態(tài)。因此，當某種違章已經(jīng)成為習(xí)慣行為的情況下，就極為容易轉(zhuǎn)化為事故。
　　慣性違章是一種全班組性的違章，是大家都習(xí)慣化了的違章。即使在一個班組存在，也極容易造成事故。這是因為在各項工作過程中，在長時期生產(chǎn)過程中，在人們對某種違章已經(jīng)習(xí)以為常的情況下，某個人或某次作業(yè)的違章遇到適合事故發(fā)生的條件和環(huán)境是不奇怪的，而一旦條件或環(huán)境適應(yīng)，違章也就自然轉(zhuǎn)化為事故了。
　　在一個班組尚且如此，那么，在有幾十個、上百個班組的站段，在有幾十個、上百個站段等單位的路局，就更不用說了。如果某種違章在大范圍內(nèi)普遍存在，那么，這種違章就已經(jīng)有了數(shù)量的足夠積累。按照統(tǒng)計規(guī)律，違章的兩重性必定會完整地表現(xiàn)出來。如果某種違章形成事故的可能性為千分之一，那么，在一個站段范圍內(nèi)就很容易發(fā)生事故了；即使某種違章形成事故的可能性小到萬分之一，在一個路局范圍內(nèi)就會經(jīng)常發(fā)生事故了。
　　某一種違章如果長期存在，違章轉(zhuǎn)化為事故也是必然的。在上千次、上萬次的違章作業(yè)中，有一次違章構(gòu)成事故，這是很正常的。這是因為一方面，在較長時期內(nèi)，某種違章的存在總會遇到引發(fā)事故的條件和環(huán)境，出現(xiàn)事故是為必然；另一方面，不同的時點，對安全生產(chǎn)也會產(chǎn)生不同的影響。例如，按照我國的傳統(tǒng)理論，年月日周期變化之中都存在著陰陽交替，在這交替期間就容易發(fā)生事故；同時在陰或陽占有絕對優(yōu)勢時（例月半和初一等等），也容易發(fā)生事故。
　　一種違章在較長時期或較大范圍內(nèi)存在，就很容易轉(zhuǎn)化為事故。而如果在某種作業(yè)過程中，同時存在兩種或兩種以上違章時，事故的發(fā)生就更不可避免了。事實上，有許多事故的發(fā)生都是因為同時有多種違章作用的結(jié)果（例“7。31”事故就是這樣）。所謂“不出事故無違章”說的是人們對實際上存在的違章沒有注意，或者是違章已經(jīng)成為習(xí)慣，已經(jīng)把這種違章當作正常的生產(chǎn)行為來對待了；所謂“一出事故到處都是違章”說得是事故的發(fā)生常常是由多種違章同時作用的結(jié)果，對許多慣性違章只有出了事故人們才意識到它的危害性。
　　當然，某種慣性違章何時轉(zhuǎn)化為事故，轉(zhuǎn)化為何種事故，在哪個單位，通過哪些人的違章轉(zhuǎn)化為事故，這又是偶然的。有些慣性違章可能只是造成了一般事故，引起了重視，因而可以避免惡性事故的發(fā)生；有些慣性違章可能要等到造成了重大、大事故才能引起高層管理者對這種慣性違章的重視，才開始注意消除這種違章；而更多的情形是，由于我們不了解慣性違章的特點，采用的方法不對頭，因而雖然由于事故的發(fā)生引起了大家對這種違章的重視，但卻難以消除，結(jié)果是同種原因的同類事故不斷重復(fù)發(fā)生。
　　從違章到違章的發(fā)展過程和從違章到事故的發(fā)展過程，是比較復(fù)雜的，具有較多的內(nèi)容。限于篇幅，在這里只能對一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行論述和說明。
　　
　　三，目前確保安全的基本對策
　　
　　怎樣扭轉(zhuǎn)安全被動局面，實現(xiàn)運輸安全穩(wěn)定？當我們了解了“職工和管理人員為什么要違章？”和“目前違章形成事故的特點”之后，我們就不難知道應(yīng)當采用的基本對策。既然造成事故的違章已經(jīng)是慣性違章，那么，我們要從根本上保證安全，就應(yīng)該把消滅慣性違章作為當前安全工作的基本目標。射箭要看靶子，安全要盯苗子。從消除慣性違章著手，這不僅是扭轉(zhuǎn)當前安全生產(chǎn)被動局面的關(guān)鍵，同時也是在今后相當一段時間內(nèi)保證本段、本局安全生產(chǎn)處于穩(wěn)定狀態(tài)的基本步驟。為此，我建議工務(wù)段，建議路局，把目前安全工作的重心放在班組，在進行培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，充分發(fā)動群眾，打一場消除慣性違章的殲滅戰(zhàn)。
　　
　　一，必須適應(yīng)實際情況的發(fā)展，形成對安全生產(chǎn)實際的新認識。事故大多是違章造成的。但是，在目前情況下形成事故的違章與過去的違章已經(jīng)有了根本區(qū)別－－這種違章已經(jīng)是一種慣性違章了。慣性違章是一種經(jīng)常性的、群體性的違章。而造成這種違章的因素不僅存在于職工方面，同時也存在于管理方面，甚至管理方面的因素已經(jīng)是造成這種違章的主要因素。
　　安全生產(chǎn)責(zé)任制已經(jīng)實行多年，廣大職工的安全生產(chǎn)責(zé)任性比之于10年前、15年前已經(jīng)有了很大的提高。試問，在今天這樣的責(zé)任制度下，還有哪個職工愿意通過違章來減少自己的收入？還有哪個職工愿意通過事故來傷害自己或承擔刑事責(zé)任呢？因此，把職工違章的原因僅僅歸結(jié)于安全生產(chǎn)責(zé)任性不強，這一認識是不符合實際的。違章可以區(qū)分為原發(fā)性的違章和再發(fā)性違章。即使是原發(fā)性違章（職工自發(fā)產(chǎn)生的違章），也有被迫違章、自然違章、過失違章和故意違章的區(qū)別。在這幾種違章中，前三種違章都不是安全生產(chǎn)責(zé)任性問題，而是安全生產(chǎn)積極性和科學(xué)性的問題，只有后一種違章的產(chǎn)生屬于責(zé)任性問題。至于再發(fā)性違章，那直接就是由管理因素造成的，就更不能去責(zé)怪職工了。
　　
　　二，實現(xiàn)安全工作指導(dǎo)思想和基本對策的根本轉(zhuǎn)變。無論我們有沒有意識到，有沒有在方針目標中做出說明，在保證安全的問題上，我們始終執(zhí)行著一條以扣罰為特征的基本路線：其認識前提是事故大多是由職工違章造成的，而職工違章是由于缺乏安全生產(chǎn)責(zé)任性。因此，我們必須依靠全體干部和管理人員，通過扣罰的手段來消除職工的違章行為，以保證安全。采用這一基本指導(dǎo)思想和基本對策的通常做法就是“強化監(jiān)控管理制度”、“加大考核力度”、“強調(diào)嚴格管理，剎風(fēng)整紀”等等。然而近年來的實踐已經(jīng)證明，采用這種老套路，對安全生產(chǎn)的作用已經(jīng)十分有限。這是因為安全生產(chǎn)的實際情況已經(jīng)發(fā)生重大變化，隔靴搔癢，怎么能解決問題呢。實現(xiàn)安全工作指導(dǎo)思想和基本對策的根本轉(zhuǎn)變就是要認識慣性違章形成事故的新特點，依靠全體管理人員和廣大職工，不僅是增強職工和管理人員的安全生產(chǎn)責(zé)任性，同時注意提高安全生產(chǎn)的積極性和科學(xué)性，通過獎罰并重、以獎為主和制度管理為基本手段，達到全面地消除違章的職工因素、管理因素以及環(huán)境因素，從而消除事故產(chǎn)生的原因和環(huán)境，保證安全生產(chǎn)長期穩(wěn)定的目的。實現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變本質(zhì)上也是“以人為本”思想的具體體現(xiàn)。只有把基點放在依靠群眾的基礎(chǔ)上，才能出現(xiàn)“人人把關(guān)安全好，萬人設(shè)防漏洞少”的良好局面。
　　
　　三，造高樓靠打基礎(chǔ)，保安全靠抓班組。以班組為單位，充分發(fā)動群眾，認真排查存在的慣性違章，逐一分析形成慣性違章的三方面因素（職工、管理、環(huán)境），提出恰當?shù)膶Σ�，全面地有計劃地消除所有存在的慣性違章。在此基礎(chǔ)上，整頓班組規(guī)章體系，建立適合本班組的制度，通過制度管理形成適合鐵路運輸生產(chǎn)需要的勞動狀態(tài)。這是改變目前安全生產(chǎn)被動狀態(tài)的關(guān)鍵，也是確保今后較長時期內(nèi)安全穩(wěn)定的基本環(huán)節(jié)。
　　
　　四，改進已有的百日安全管理模式，從班組安全生產(chǎn)需要出發(fā)，采用檢查表方法，以職工的廣泛參與為基礎(chǔ)，重視文化技術(shù)骨干的作用，建立有效的安全信息管理制度，從而形成以班組為基礎(chǔ)的、專管成線，群策群力，上下一致，主動應(yīng)對，與運輸生產(chǎn)相適應(yīng)的動態(tài)管理體系，
　　
　　五，從班組安全生產(chǎn)需要出發(fā)，建立和完善領(lǐng)工區(qū)（車間）、工務(wù)段（站段）安全管理體制。在這里有必要說明的是，我們既然要執(zhí)行以安全生產(chǎn)為中心的指導(dǎo)方針，就必須由下而上地建立站段安全管理體制，而不是由上而下地建立安全管理體制。如果我們希望建立的安全管理體制能夠?qū)�實際的安全生產(chǎn)起到真正的保證作用，就一定要從實際需要出發(fā)。就目前而言，上面的安全管理機構(gòu)可能是健全的，但是，第一，這一機構(gòu)并不一定適合實際需要；第二，由于領(lǐng)工區(qū)和班組缺乏相應(yīng)的專門管理人員，這一機構(gòu)所起的作用也是非常有限的。因此，目前的問題：一是要建立工區(qū)、領(lǐng)工區(qū)的專門管理制度，從而形成上下貫通的機構(gòu)；二是要使安全管理體制適應(yīng)實際的安全生產(chǎn)需要，適合班組安全生產(chǎn)管理的需要。
　　
　　六，根據(jù)班組安全生產(chǎn)的需要，建立獎罰并重，以獎為主的考核制度。對安全工作的考核，要著眼于調(diào)動廣大職工積極性，要以獎勵為主。不僅要對生產(chǎn)過程中的生產(chǎn)行為狀態(tài)進行考核，而且必須注重安全管理過程中的考核。在對工區(qū)安全情況分析過程中，職工最有發(fā)言權(quán)。鼓勵職工在安全管理活動中積極參與，對保證安全生產(chǎn)具有十分重要的意義。
　　七，重視安全問題的科學(xué)研究，加強管理人員和廣大職工安全知識的教育。安全生產(chǎn)是我們工作的重中之重。但是，對于安全問題的研究，特別是對于形成事故原因的研究－－例如對違章問題的研究，對事故形成過程的研究，是做得不夠的。近年來，出到事故就是安全大檢查，安全不好就是安全工作緊急會議，督導(dǎo)檢查更是經(jīng)常。但是，這些做法雖然聲勢浩大，卻效果有限。原因就是因為缺乏對實際安全生產(chǎn)情況的科學(xué)研究，采用的一些安全對策不能對癥下藥。對實際的勞動狀態(tài)起不了作用。因此，建立專門的研究機構(gòu)，對安全生產(chǎn)的動態(tài)變化進行系統(tǒng)研究是十分必要的。另外，針對一線管理人員與職工的實際情況，開展相關(guān)安全知識與技能的教育，也是必須重視的。
　　
　　附注：
　�、�，本文的主要資料來源于實際觀察。由于本人具有日記寫作的習(xí)慣。因此，從1983年本人入路開始，就開始對安全問題進行思考和觀察，到1992年時對違章形成事故的過程形成系統(tǒng)的認識。在長期觀察和積累的基礎(chǔ)上形成規(guī)律性的認識是我研究安全問題的基本方法。我對事故的認識分為四大部分：一是規(guī)章論－－即自然規(guī)章和管理規(guī)章；二是違章論－－包括違章的基本性質(zhì)，違章的發(fā)展過程和違章再生過程；三是事故論－－即違章形成事故的過程和從一個事故到另一個事故的發(fā)展過程；四是對策論－－即消除違章，保證安全的基本對策。本文僅提取違章的基本性質(zhì)，違章形成事故的過程及消除違章，確保安全的基本對策三個部分關(guān)鍵內(nèi)容。
　�、�，《安全“三查活動學(xué)習(xí)材料》上海鐵路局黨委宣傳部，安全監(jiān)察室。2005-8。
　　⑶，《安全“三查活動學(xué)習(xí)材料》上海鐵路局黨委宣傳部，安全監(jiān)察室。2005-8。
　�、�，李森茂《全面整頓綜合治理努力實現(xiàn)安全生產(chǎn)的根本好轉(zhuǎn)》（《鐵道運輸與經(jīng)濟》1984年）。
　　⑸，石希玉《要眼睛向內(nèi)強化管理》（《人民鐵道》1992年12月8日）。
　�、剩�《安全“三查活動學(xué)習(xí)材料》上海鐵路局黨委宣傳部，安全監(jiān)察室。2005-8。
　�、�，兩分法也就是一分為二的方法，即任何事物都存在兩個方面，這兩個方面既相互排斥，相互對立，又互相依賴，互相聯(lián)系。在長期觀察和積累的基礎(chǔ)上運用兩分法對違章性質(zhì)及發(fā)展過程進行分析是我研究安全問題的基本方法，也是對違章形成事故的過程認識的基本方法。
　�、蹋瑢τ谶`章構(gòu)成事故的兩重性，與摸獎的原理是很相似的。在幾十萬張彩票中，中獎的可能性很小，但依然有成千上萬的人去摸獎，這是看中了百分比的小頭；兩樣一千次的違章可能只會出現(xiàn)一次事故，千分之九百九十九不會出事故。人們所以敢于違章，是從百分比的大頭出發(fā)的。
　�、�，這一部分提出的違章形成事故的規(guī)律的認識主要是從車務(wù)和工務(wù)的實際出發(fā)形成的。但是，這里提出的原理對鐵路的其它部門也是適用的，甚至也適用于個人的交通安全，是具有普遍意義的。
　　⑽，從初次違章到慣性違章的發(fā)展過程是復(fù)雜的，限于篇幅，在這里只是簡單說明個別違章和初次違章到慣性違章的過程。
　�、希�我把它稱之為原發(fā)性違章。
　�、�，慣性違章一方面形成了違章再生的環(huán)境，另一方面又可以直接形成事故，因而它是最典型的事故環(huán)境。 安全文化網(wǎng) m.zltai.com