[事故簡介]

　　1987年3月20日上海港匯山裝卸公司裝卸三隊305組工人在黃浦碼頭2號泊位使用401號門座起重機往“裝港機6號”船艙里進行吊裝鋼板作業。結果401號門座起重機變幅系統卻出現了故障，致使吊的鋼板剛進船艙尚未落下時，起重臂卻出現突然后仰，導致鋼板撞擊船艙內的里檔艙壁上，司機周立棟發現這一異常情況后，即推變幅主令操縱桿松起重臂，但起重臂沒有動作。于是周將主令操縱桿復“0”位后就停機離開駕駛室到機房檢查并叫修理工前來修理。在修理工未到之前，周發現變幅系統的中間繼電器沒復位，但用驗電筆輕輕觸動，就使其復了位。隨后周回駕駛室再一次試車觀察起重臂變幅狀況，結果起重臂又恢復了正常動作。此時，修理工談玉龍已到車上周對談講了上述情況，并讓談再檢查一遍。經談對照圖紙檢查后認定起重機一切正常，并觀察周繼續作業一段時間后離去。接著，周操縱起重機繼續作業，當將鋼板吊入船艙內，在卸專用吊具鉗子時，鋼板靠駕駛室的一頭卻又突然向外檔滑動，結果因工人孟錦榮來不及避讓，下腹被鋼板軌在艙內外檔的艙壁上。

　　[事故分析]

　　該門座起重機于一九八七年一月六日至三月五日期間進行大修，將變幅系統中控制變幅剎車油泵馬達的中間繼電器進行了更換，由于該中間繼電器，其裝配質量未達到產品質量要求，使鐵蕊觸頭支架在滑動槽內有時出現機械卡死現象。導致起重機變幅系統剎車部分處于開啟狀態，致使起重臂會自動變幅前移，而釀成事故。

　　[事故教訓]

　　起重機不能帶“病”作業，當起重機司機發現401門座起重機變幅系統采用的J27──22型中間繼電器存在問題，致使起重臂出現自動變幅移動后，就應立即停止使用，由于違章帶“病”作業導致事故發生。