[事故簡介]

　　1990年11月29日江南造船廠（地址：上海市高雄路2號）船體車間吊搭工段吊搭組起重工王善德、沈全弟等四人在二號船臺上作業。有十九塊船上配件刀門蓋需要用一號100噸門座起重機吊到在建的H2186船上。根據這組吊物特征，王善德使用一根6.5米長的鋼絲繩吊索、將其串起來吊，結果因吊索短僅串上十六塊，便掛入門座起重機吊鉤內。而剩下三塊刀門蓋由沈全弟用另一根鋼絲繩吊索串起來，再用卸扣固定在先吊起剛離地面停在空中的16塊內其中一塊刀門蓋的螺孔內。起吊后，當吊物從上空接近H2186船時，因吊物碰擊了船殼傍板，且又操縱吊物上升，致使后串入的三塊以及固定卸扣承載的共四塊刀門蓋從空中墜落。婁時該廠技校91屆電焊實習生倪震洲正在H2186船第四層鋼腳手架上進行電焊作業。第四層腳手架距吊物18.2米，距地面7.2米。結果墜落的一塊刀門蓋正好砸在倪的安全帽上將帽砸掉，另兒塊刀門蓋又砸斷鋼腳架上的安全防護鏈。而倪身上安全帶的防護繩又扣在被砸斷的安全防護鏈上。結果使倪從高處墜落到船臺水泥地面上，將頭摔成重傷。經及時送往醫院搶救無效死亡。該事故直接經濟損失2.6萬元。

　　[事故分析]

　　吊物捆綁方法不符合安全要求。后串在一起的三塊刀門蓋不應該再串入已吊起的刀門蓋螺孔內，其承載的那塊刀門蓋，事實上已變成吊索，其承載能力是否符合安全要求，既沒經設計計算，也沒經過載荷試驗，盲目將其視為索具而埋下事故隱患。

　　違章操作，其載荷違章在人員上方通過。