1．事故過程簡述

　　1988年,某建筑工程局一公司機械加工隊，承接某核電站部分塔吊安裝工程,由W謀負責具體安裝指揮。10#塔吊的前后臂和配重塊以及主要部件已基本安裝完畢，塔吊回轉以上部分未與塔身連接,靠頂升套架支撐,塔吊處于頂升準備狀態。為安裝平臺圍攔接板,W某違反塔吊不準斜吊的規定,叫起重工A某指揮用配合安裝的9#塔吊牽引10#塔吊前臂轉動,致使10#塔吊套架處彎折,向南倒塌。拴前臂上的9#塔吊鋼絲繩被拉斷,站在前臂端的起重工W某隨前臂倒塌被砸死,平臺上的電氣技術員S某被摔死,塔基南面的起重工D某被配重塊壓死,路過現場的職工F被砸斷腿,正在塔上安裝的工人H謀等4人隨塔吊倒下受輕傷,9#塔吊司機T謀因鋼絲繩被拉斷而受傷。

　　2.事故原因分析

　　事故發生后,經檢查,并請有關專家對事故原因進行分析鑒定,10#塔吊倒塌的原因歸納如下:

　　(1)安裝塔吊上部時,旋轉臺只安放在塔身標準節上端,沒有把上下兩端的銷釘孔用銷釘鎖住固定,塔吊處于極不穩定狀態，為事故埋下了隱患。

　　(2)塔吊前臂長29m,只伸出l7.9m,臂質量9.8t,塔吊后臂長7.5m,臂質量6t,加上配重質量22.5t,共28.5t。前后臂不平衡,產生了后傾力。

　　(3)塔吊處于準備頂升狀態時,上下部分沒有用銷釘連接緊,塔吊只能承受壓,不能承受拉力,用9#塔吊(在上)拉10#塔吊前臂(在下),必然產生3個力:向上的拉力(使之增加后傾)、作用于塔身的推力、旋轉力(使后臂往外套架危險的開口處扭轉)。在這3個力的作用下,塔吊迅速向南彎折倒塌。這是由于安裝的程序不對,改變了塔吊的受力狀態而發生倒塌,而不是塔吊本身的質量不好而引起的。

　　(4)當頂升套架被升起或正在升起時,嚴禁回轉塔臂,嚴禁移動變幅小車,嚴禁起落吊鉤。但W某在塔吊回轉上部分安裝在套架上(未與塔身標準節相連接)處于頂升狀態時,違章指揮操作,同意A某指揮塔臂轉動,以致釀成3死7傷的重大傷亡事故。W某對此負有直接的責任。

　　3.事故應汲取的教訓

　　這是一起在塔吊安裝過程中,指揮人員違章在塔身上、下部分未固定的情況下,指揮其他塔機牽引塔臂轉動引發的塔機倒塌致人傷亡事故。從事故中應汲取以下教訓:

　　(1)經調查,該事故單位各種安全制度、操作規程都是完備的,此次塔吊安裝的作業指導書經檢查也是合格的。原因在于落實到具體的指揮人員W某身上時,卻沒有被認真執行。

　　(2)經了解,事故發生時該單位負責塔吊安全作業監護的安全人員正好不在該區域監護,未能發現既違反作業程序又違反安規的事故行為,導致監護不力。作為安全監督部門,必須在重要起重機械安裝場所設立至少一名定點監護人員,嚴禁隨意離開其監護區域。

　　(3)該起重機械作業區域的相關作業人員,作為合格的持證人員,必須經過安全培訓,做到能夠自覺辨識危險因素和違規操作行為,并且能及時制止身邊出現的違規行為。事故中涉及的眾多專業操作人員,包括9#塔吊司機、起重工以及在吊車作業時的電氣人員,竟然沒有一個人意識到正在進行的是違章操作,為安全意識不強的表現,因此事故單位必須加強對相關人員的安全培訓工作,使其樹立“安全第一”的安全意識。