一、事故過程簡述

　　1993年某月某日，某汽車運輸公司的東風半掛傾卸車因車燈與倒車報警器有故障，將車停在本公司保修一車間，由當班汽車直流電工Z某進行檢修。經Z檢查發現，該車轉盤中心螺栓處線路出現短路故障，需要修復。而在檢修時，需要將車輛貨箱頂起后，從大梁連接轉盤處重新穿一根導線。這時，因該車貨箱頂泵已失效只能將貨箱用起重機吊起方能進行檢修作業。于是汽車駕駛員W某便叫來本公司一臺輪胎起重機，并由起重機操作工X某配合起吊東風半掛傾卸車。在起吊時，W某站在主掛車連接小平臺上掛鉤后，指揮起重機起吊。當貨箱起升時，W某又從小平臺左側下車，在車輛左側中后輪間，俯撲在副大梁上，伸出右手欲支撐起在副大梁上右側的貨箱保險撐桿，當W某剛抓到貨箱撐桿時，由于吊鉤在起升過程中滑脫，致使貨箱突然下落，W某來不及避讓，頭部被擠壓在貨箱與副大梁之間，當即死亡。

　　二、事故原因分析

　　事故調查組經調查與模擬試驗驗證，使用該輪胎起重機上的吊鉤直接起吊車輛貨箱足長期以來采用切實可行的作業方法。而發生該事故時，其吊鉤沒有全部掛進貨箱底框槽鋼深處，只是吊鉤前端與貨箱框平面接觸，以致當貨箱起升到一定高度時，吊鉤前端水平線和貨箱底框平面成一定角度時突然滑脫，故起重機吊鉤末正確牢固吊掛是造成這起事故的直接原因。另外，輪胎起重機停位不當，致使起重機司機視線受遮擋，無法看見吊鉤和被吊部位，即在視線盲區未看清吊鉤、吊物的枯情況下違章操作，導致吊鉤滑脫釀成事故F受害者違章作業以及作業方法不當也是原因之一，在貨箱被提升后，未用支撐，受害者w某在未采取任何防墜落措施的情況下違章進人吊重下作業，并且采取從車輛左側去撐在車輛右側的貨箱撐桿的方法，作業方法不盡合理。因此，違章和錯誤作業造成了此次事故。

　　三、事故應汲取的教訓

　　這是一起由于吊鉤吊掛不牢固。作業人員違章進人吊重下作業引發的輪胎起重機載荷墜落致人傷亡事故。從事故中應汲取以下教訓：

　　（1）w某作為汽車駕駛員，缺乏必要的起重司索、指揮專業技術和經驗。在這種情況下，要么安排專業起重人員進行掛鉤、指揮，要么由起重機司機對綁掛等情況進行指導和確認。

　　（2）起重作業無論簡單、復雜或者工作量大小，均應受到高度重視。正是由于“使用輪胎起重機上的吊鉤直接起吊車輛貨箱是長期以來采用切實可行的作業方法”，因此起重機司機和汽車駕駛員都末引起足夠的重視。汽車駕駛員掛鉤時未正確吊掛牢固、起重機駕駛員亦未正確停位，在視線盲區未看清吊鉤、吊鉤的竹況下違章操作，而引發了事故。

　　（3）在起重機作業過程中，吊鉤及索具應綁掛牢固：起吊過程中嚴禁任何人員在起重機伸臂或吊物的下方逗留或通過。對起吊的物件必須進行加工時，應采取可靠的支承措施。

　　四、反事故措施與預防

　　（1）對于工作中有可能涉及到起重作業的人員，均應進行起重作業基本技能培訓，使其了解基本的安全知識。

　　（2）起重機械使用單位必須依據所用起重機械操作規程和有關安全法令、規定制定本單位的相應規程、規定，并嚴格監督相關人員執行。

　　（3）起重機械的指揮人員、操作人員必須經過專業部門的培訓，考試合格后方可持證上崗，熟悉起重機械的操作規程和有關安全規定，在作業過程中要集中精力，盡職盡責。

　　五、違反何種標準、規定、規程及其條款

　　本事故是由于違反如下條款而造成：

　　（1）《中華人民共和國國家標準——起重機械安全規程》（GB 6067—85）之

　　5.1.2.1有下述情況之一時，司機不應進行操作：C. 捆綁、吊掛不牢或不平衡……

　　5.1.3  起重一般安全要求：e. 進入懸吊重物下方時，應先與司機聯系并設置支承裝置。

　　（2）《中華人民共和國電力行業標準——電力建設安全工作規程》  （DL5009.1—2002）之

　　10.1.8  起吊過程中嚴禁任何人員在起重機伸臂或吊物的下方逗留或通過。對起吊的物件必須進行加工時，應采取可靠的支承措施并通知起重機操作人員。