1．事故簡介

　　1989年6月30口，某鋼廠機修廠準備用30t主鉤吊重物時，5t副鉤起升控制器手柄未回零位，停電后再送電時，副鉤上升沖頂，斷繩墜鉤，致使一人死亡，一人受重傷。

　　2．事故發生過程

　　某鋼廠4名工人準備用傳料車把5根軸類鍛件從準備工段運到水壓機處，叫30/5t橋式起重機過來吊料。當30/5t橋式起重機司機聽到喊聲后，把起重機主鉤上掛的四爪吊鉗放下，打算用主鉤來吊傳料車。在地面指揮人員的指揮下，司機把起重機開到傳料車上方對位后放下主鉤。這時司機將副(鉤)小車往一側端梁開動，同時操縱副鉤控制器使副鉤起升到離起升高度極限位置0.3m左右時，打算停止副鉤起升，便拉回副鉤控制器手柄，但沒有拉到“零位”。恰巧就在這一瞬間副(鉤)小車碰到遠行極限位置限制器，造成自動切斷電源，也使副鉤停止上升。司機為使起重機繼續工作，又重新送電。由于副鉤起升控制器手柄仍在上升位置，送電后副鉤繼續上升，這時司機只注意下邊，沒再注意副鉤，而副鉤的起升高度限位器失靈，致副鉤沖頂。此時在起重機下面干活的人員聽到[上面有響聲，但沒有引起他們的重視。正在拉另一根鋼絲繩吊索準備往主鉤上掛時，副鉤的起升繩被拉斷，副鉤墜落，砸到一人頭部及另一人手指上，造成一死一傷。

　　3．事故原因分析

　　(1)起重機司機違反操作規程。在停止副鉤上升時，未將手柄拉到零位；在副鉤小車碰到運行限位器使起重機斷電后，未檢查副鉤起升手柄是合在零位；在重新送電前也未注意此問題；副鉤起升手柄始終處于上升位置。送電后，副鉤繼續上升，又沒引起司機注意，釀成事故。

　　(2)副鉤起升高度限位器失靈，末及時修復。

　　4．事故結論與教訓

　　起升限位器故障與操作失誤共同引起的傷亡事故。

　　從管理和設備兩方面總結教訓。

　　在管理方面，要進一步落實安全生產責任制，做到警鐘長鳴。在每月的點檢表中該起重機副起升機構的高度限位器失靈已有記載，但未能引起有關人員的重視。對起重機司機應加強技術培訓和安全教育，切忌再發生手柄拉不到零位的誤操作。

　　在設備上存在的故障應加以整改。該起重機除了起升高度限位器有故障外，電氣線路也存在缺陷，起重機電氣控制線路中沒設置零位保護線路。

　　5．事故的預防對策

　　加強設備管理和安全管理，對從事起重工作的人員進行技術培訓，持證上崗；

　　修復和更換起升限位器，電氣線路中增加零位保護功能，當斷電后重新送電時，若控制器手柄不在零位，則不能使該機構啟動，只有將手柄回到零位后才能啟動該機構。