一、前言

    在冶金生產中，天車起著舉足輕重的作用，大量的原料、燃料、成品、半成品都要使用起重機械吊裝，生產設備的檢修與安裝就更離不開起重設備。據國家有關部門統計，冶金企業的起重設備所造成的傷害事故占各類傷害事故的30%左右，杜絕或減少起重傷害事故已是安全管理的一個重要課題。為了預防起重傷害事故、吸取事故教訓，杜絕同類事故的發生，現以我公司開坯分廠“9.10”起重傷害工亡事故為例，進行分析，提出預防對策。

    二、“9.10”起重傷害工亡事故簡要經過

    1998年9月10日，公司開坯分廠爐后料場切割鋼坯碼小垛，備料工孫××指揮天車將大垛鋼坯上切割好的鋼坯碼到爐后小垛上，所吊大垛鋼坯西側有一小垛鋼坯，相距很近，孫××站在大垛第三層探頭鋼坯上，背靠在小垛第六層鋼坯上指揮天車起吊，并未離開原站位，天車工未鳴鈴警示亦未拒絕指揮就起吊鋼坯，吊物晃動擠撞孫的腹部，致其受傷死亡。

    三、事故調查

    經過對“9.10”起重傷害工亡事故現場勘查，事故現場勘查剖面圖見圖1。

    由圖1可知，鋼坯型號為150mm2，大垛鋼坯西側有一小垛割好的鋼坯料，大垛高有七層，小垛高有九層，小垛與大垛底部最遠距離550mm，上部水平距離為800mm，事故現場地面東低西高，大垛第三層距地面高為420mm，小垛第六層距地面高為1400mm。事故當天，大垛第七層有十根東西向鋼坯為吊物，備料孫××負責指揮，掛吊指揮時站在大垛第三層鋼坯上，背靠在小垛第六層鋼坯，與其同崗位作業的互保、聯保人未提醒其撤離，天車工起吊時吊物晃動，且南風較大加大擺動幅度，致使吊物擠撞孫的腹部，致傷死亡。

四、原因分析

    1．事故致因與事件樹（ETA）分析

    任何事故的發生都有其原因。就人身事故而言，導致事故發生的原因有三：即人的不安全行為、物的不安全行為及管理監督上的缺陷，其三者的關系見圖2。

    圖2直觀地告訴我們，當這三個方面的原因同時存在且相互作用時，事故就會發生。但在一般情況下，事故的發生是在不安全的物質狀態和管理、監督上的缺陷存在時，由人的不安全行為觸發或直接人為的作用導致事故的發生。

    事故的事件樹（ETA）分析，是由該事故的起因事件出發沿著事件的時序，對事故發展的每一過程，從正反兩個方面進行致因分析、評價的一種手段。它較直觀地指出了事故發生過程中在各個環節上的致因，同時可針對該起事故的特性指出了如何避免事故的發生及消除事故致因的根本措施，可指明事故發生的規律。

    圖1事故現場剖面圖

    圖2人、物、管理三者關系圖

    A—人的不安全行為；

    B—物的不安全狀態；

    C—管理上的缺陷

    2．應用事件樹（ETA）分析法，分析公司“9.10”起重傷害工亡事故。

    采用事件樹（ETA）分析法，對公司“9.10”起重傷害工亡事故進行詳細分析，并繪出事件樹（ETA）分析圖（見圖3）。

    從“9.10”起重傷害事故的ETA分析，可以清晰地看出，發生“9.10”起重傷害工亡事故有七個方面的原因在起作用，同這七個原因相對應的有六個安全階段，一個險肇階段，這六個安全階段如果有一個階段得到控制，那么這起工亡事故就不會發生。根據事故發生的規律和概率理論，即使這起事故是“未遂事故”，如果不采取措施，那么遲早也會發生重大人身傷害事故，由于我們在六個安全階段都失去了控制，七種原因都在起作用，因而最終導致這起事故的發生。

    這起事故是在吊運作業現場管理、監督不嚴格，物質狀態不安全的前提下，由人的違章行為觸發而造成，雖然人的違章行為是事故的直接原因，但管理缺陷在事故中起了很大的作用，這一點是不能忽視的。

    綜上所述，“9.10”起重傷害工亡事故從致因上講可以歸納為以下三個方面：

    1）吊運作業現場管理不嚴格，監督制止違章不力，致使大垛鋼坯旁碼放小垛料，形成物的不安全狀態，為備料指揮工孫××違章指揮站位提供了前提條件，同崗位互保、聯保人發現違章未及時制止，說明安全管理工作中的崗位互保、互聯制度流于形式，是導致這起事故的管理原因。

    2）由于在大垛鋼坯旁碼放切割好的小垛鋼坯，且垛距很近，使其后的吊運作業形成不安全的物質狀態，同時較大南風加大吊物的擺動幅度，也是作用于事故發生的外部物質條件，是造成事故發生的物質原因。

    3）公司《安全技術操作規程》對備料吊料工、天車工的安全操作有明確規定。其中《備料吊料工安全操作規程》規定：“鋼坯吊起時，工作人員應離開重物2m以外…”，《天車工安全操作規程》規定：“天...確保職工的人身安全，提出以下幾條預防對策。

    1．強化安全管理，要在“從嚴務實”上狠下功夫。“從嚴”就是要用已有的各項安全規章制度對職工的作業行為加以約束，從嚴要求。“務實”就是要實實在在地貫徹執行安全生產責任制，對安全生產責任制層層分解，落實到人，真正做到安全責任“橫向到邊，縱向到底”，由此以點帶面促進各項規章制度的徹底實施，從而以嚴格的管理制度來實現對物的不安全狀態和人的不安全行為的有效控制，最大限度地減少事故的發生。

    2．加強現場管理，消除不安全的物質狀態，為職工創造一個良好的生產作業環境。深化現場定置管理，大力開展創建標準化作業現場，建立行之有效的監督制約機制，明確現場崗位職責，按職責定標準、定制度，并輔以獎懲措施，使每個職工都認識到現場管理的重要性，從而形成一個人人對崗位安全負責的有利局面。

    3．控制起重作業司機和起重指揮人員的不安全行為，必須加強對他們的安全教育和培訓，提出操作人員的安全意識和安全技術素質。首先要對操作人員進行安全思想意識、安全制度和安全規程的教育。實施標準化作業，在作業程序、作業方式、作業行為等方面制定作業標準。采取相應的約束激勵措施，促使標準化作業的實施，達到杜絕違章行為的發生。同時要對在安全工作中作出一定成績的人員進行表彰和獎勵，樹立榜樣，通過廣播、電視、報告會、講演等方式進行宣傳，作為大家仿效和學習的典范，以發揮榜樣力量，促使職工產生心理激勵效應，提高職工遵章守紀的自覺性。另外，各級管理人員要加強對操作人員的監督管理，堅決制止“三違”現象，杜絕違章作業，降低事故發生率。