9．1 引言
"迄今為止，我們尚不能保證一個工人在工作時的平安。究其原因在于我們并沒有透徹地分析過事故案例。由于事故報(bào)告自身的問題，我們沒有充分的數(shù)據(jù)去發(fā)現(xiàn)在工具方面、機(jī)器設(shè)備方面或者設(shè)施方面具體的問題。我們?nèi)匀话讶肯Ｍ耐性谟?人的表現(xiàn)'來避免那些尚未識別的危害上。但是，我們不能把希望寄托在總是靠人的行為來適應(yīng)危害從而減少事故的發(fā)生上。如果地板上有了一個洞，不要把希望放在訓(xùn)練所有的人避開這個洞來避免事故。把洞給蓋住，要簡單得多。"（引自美國安全工程師學(xué)會前主席(David Maccollunr講話)
在事故預(yù)防的教程中，最難的一課是對造成傷亡及損失的事故調(diào)查。而對這一現(xiàn)實(shí)可能使許多有關(guān)人員受到傷害，這也是為什么調(diào)查工作時常不了了之和草草了事的原因。但是，調(diào)查所需要的深入程度應(yīng)該和它的應(yīng)用價值相適應(yīng)。有時，調(diào)查要相當(dāng)長的時間。在事故調(diào)查之后，要使用規(guī)范的記錄及分析系統(tǒng)。
9．2 事故調(diào)查
9．2．1 目的
事故調(diào)查的目的是多重的，事故調(diào)查的詳細(xì)程度與其目的相關(guān)。執(zhí)法部門需要有起訴的證據(jù)，索賠的專家從中尋找索賠的證據(jù)，培訓(xùn)者從中發(fā)現(xiàn)為案例教學(xué)充足的材料。從事故預(yù)防的觀點(diǎn)來看，事故的調(diào)查和記錄是了解通過引進(jìn)安全裝置、改進(jìn)工藝過程、培訓(xùn)和信息，以及將這幾方面結(jié)合起來，能否建立一個預(yù)防事故再發(fā)生的解決方案。
9．2．2 方法
所有的事故，無論其大小，都應(yīng)該有一個確定的調(diào)查方法。使用表格及調(diào)查表的方法，對于把注意力集中到主要的情節(jié)上來是有幫助的。事故發(fā)生現(xiàn)場作業(yè)地區(qū)的主管應(yīng)介入調(diào)查工作，他們也可以負(fù)責(zé)不太嚴(yán)重的事故的調(diào)查及記錄工作。工人的代表也可以參加調(diào)查隊(duì)伍。
9．2．3 設(shè)備
在進(jìn)行事故調(diào)查時，下列設(shè)備是基本的工具。
（1） 記錄表，也可能是一個檢查項(xiàng)目清單，包括對一些基本的問題的簡單回答；
（2） 筆記本、活頁本；
（3） 磁帶錄音機(jī)；
（4） 照相機(jī)；
（5） 皮尺；
（6） 其它必需設(shè)備。
9．2．4 調(diào)查及其關(guān)鍵問題
（1） 調(diào)查時所得到信息有口頭的，也有書面的；對書面文件要進(jìn)行整理、收集，以便為今后作業(yè)場所遵循的方針、改進(jìn)提供證據(jù)；與事故目擊者談話，應(yīng)盡快地進(jìn)行，也應(yīng)迅速見到事故受害人；
（2） 調(diào)查事故中的關(guān)鍵問題：
① 對于正在開展的檢查的事件，調(diào)查者不要有成見。
② 不要把整體可靠性建立在任何孤立的證據(jù)上。
③ 目擊者證詞的價值與時間成反比（事件發(fā)生、情況描述的時間到講述或書面報(bào)告之間的時間。時間增長，目擊者記憶減退，描述時推論的成分增加）。
④ 事故調(diào)查最初的主要問題應(yīng)是何時、何地、何人及事故的后果。
⑤ 事故調(diào)查的后續(xù)主要問題應(yīng)是怎樣發(fā)生的，為什么會發(fā)生，給出造成傷亡及損失的直接原因及相關(guān)的原因、因素。
⑥ 事故調(diào)查詳細(xì)和程度依賴于：
1） 后果的嚴(yán)重性；
2） 調(diào)查及報(bào)告的用途。
⑦ 報(bào)告在達(dá)到目的的前提下，應(yīng)盡可能地短。
9．2．5 報(bào)告
不論用途如何，由調(diào)查做出的報(bào)告都必須回答下面的有關(guān)問題，用途不同，其繁簡程度可以有區(qū)別。
（1） 事故的直接原因是什么？
（2） 造成事故的其他因素有什么？
（3） 必須采取的消除和控制事故的整改措施是什么？
（4） 在政策及方法上做哪些改進(jìn)（如風(fēng)險(xiǎn)評估）？
雖然，關(guān)于個人責(zé)任方面的討論在事故調(diào)查報(bào)告中幾乎不可避免，但這不是事故調(diào)查報(bào)告的任務(wù)。調(diào)查報(bào)告只是一份材料，有關(guān)的各個方面可以用來進(jìn)行民事及刑事起訴使用。
不論報(bào)告是用一種標(biāo)準(zhǔn)的形式或者特定形式寫成的，都應(yīng)包括如下內(nèi)容：
（1） 對于所發(fā)生事故的總結(jié)；
（2） 事故發(fā)生前的狀況簡述；
（3） 事故調(diào)查中所收集到的信息；
（4） 目擊者陳述的詳細(xì)情況；
（5） 有關(guān)傷亡、損失的信息；
（6） 結(jié)論；
（7） 建議；
（8） 支持材料（照片、圖、表）；
（9） 日期、調(diào)查者簽名。
9．2．6 事故記錄
對什么樣的工傷及事故應(yīng)該進(jìn)行調(diào)查及記錄呢？原則上講，所有的事故都可以對預(yù)防事故的再次發(fā)生和造成工傷及損失給出有用的信息。法規(guī)上也規(guī)定了什么樣的工傷及事故要進(jìn)行調(diào)查及記錄，只不過是這種調(diào)查的記錄局限在那些已造成或可能造成較為嚴(yán)重后果的事故范圍內(nèi)。如果僅對這些事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，會對丟失那些相對較少的傷害及財(cái)產(chǎn)損失的事故造成真實(shí)的影響。標(biāo)準(zhǔn)的事故報(bào)告表格應(yīng)該發(fā)放到每一個作業(yè)場所以便使用，同時要統(tǒng)一上報(bào)到一個中心進(jìn)入庫及分析。重要的是作業(yè)場所的主管要進(jìn)行初步的調(diào)查并填寫報(bào)告，因?yàn)樗麄円獙ぷ鳁l件及失效負(fù)有責(zé)任。這種工作表示了他們的承諾，而不能把安全的責(zé)任交給其他人。
9．2．7 事故分析
由事故調(diào)查所提交的報(bào)告，需要進(jìn)行分類及統(tǒng)計(jì)，從而得到關(guān)于事故原因及發(fā)生趨勢等多方面的信息。開展這樣的分析，可以有幾種辦法，包括對傷害性質(zhì)的分類、年齡組、職業(yè)、作業(yè)場所、涉及的設(shè)施等的分類。分類的選擇將與作業(yè)場所的危險(xiǎn)有關(guān)，但指標(biāo)化有利于在企業(yè)、國家、行業(yè)間進(jìn)行比較。其中一種很有用的分類方法，是根據(jù)事故原因來分解。下面給出一個示意的例子，在需要時可進(jìn)一步分析。
（1） 墜落：從高處墜落；同一高度，包括絆倒及滑倒；
（2） 撞擊：運(yùn)動物體，車輛，碰到硬東西；
（3） 手工操作及搬運(yùn)；
（4） 機(jī)械；
（5） 接觸有害物質(zhì)；
（6） 火災(zāi)及爆炸；
（7） 電；
（8） 其他原因。
對上述原因進(jìn)行分類后，按一定時間或年份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
9．2．8 結(jié)果顯示
通過對事故調(diào)查、記錄、分析，進(jìn)行分類及統(tǒng)計(jì)、查找原因，預(yù)測事故發(fā)展趨勢，為消除和控制事故提供整改方法和有關(guān)信息，同時對處理事故或預(yù)防同類事故的發(fā)生，提供了科學(xué)依據(jù)。
9．3 復(fù)習(xí)要點(diǎn)
事故調(diào)查的8個主要特點(diǎn)：
（1） 目的；
（2） 方法（程序）；
（3） 設(shè)備；
（4） 調(diào)查及其關(guān)鍵問題；
（5） 報(bào)告；
（6） 記錄；
（7） 分析
（8） 結(jié)果顯示。