2008年4月20日，湖南省煤業集團金竹山礦業有限公司土朱煤礦發生一起較大運輸事故，死亡3人，直接經濟損失82萬元。

　　一、事故概況 

　　㈠企業名稱：湖南省煤業集團金竹山礦業有限公司土朱煤礦。

　　㈡企業性質：國有企業

　　㈢事故時間：2008年4月20日12時25分。

　　㈣事故地點：土朱煤礦主平硐距南口290m處。

　　㈤事故類別：運輸(車輛撞扎)事故。

　　㈥事故傷亡情況：死亡3人。

　　㈦直接經濟損失：82萬元。

　　二、事故單位概況

　　㈠金竹山礦業有限公司基本情況

　　金竹山礦業有限公司為湖南省煤業集團二級法人單位，屬國有重點煤礦。下轄一平硐、土朱、托山、塘沖四對生產礦井，設計生產能力121萬t/a，2006年核定生產能力105萬t/a，2007年實際產煤101萬t。全公司2007年末在冊職工5639人。由張華偉任公司法人（二級）代表、執行董事兼總經理（原法人代表為劉強，正在申請變更）。

　　公司設有總經理1人、書記兼工會主席1人、安全副總經理1人，其它副職5人。下設生產部、安監部、地測部、保安部等15個部室。

　　㈡土朱煤礦基本情況

　　土朱煤礦隸屬于湖南煤業集團金竹山礦業有限公司。于1966年建井，1969年投產。礦井設計生產能力30萬t/a，2006年核定生產能力27萬t/a。煤礦取得了采礦許可證、生產許可證、安全生產許可證，礦長伍盛東，取得了礦長資格證及安全資格證。2008年3月末全礦在冊員工1229人。

　　該礦設有礦長、總支書記兼工會主席、安全、生產、機運副礦長及總工程師等安全生產管理人員，設置了生產、安監、地測、保安科等科室。由總支書記兼管保衛工作。

　　礦井采用平硐（俗稱隧道）暗斜井開拓，對角式通風系統。現有2個生產水平、 4個采區，其中2個生產采區，2個準備采區。

　　礦井采用走向長壁式采煤法，爆破落煤，單體液壓支柱配絞接頂梁支護，全部陷落法管理頂板。

　　生產煤炭采用1t標準礦車裝載運輸，平巷用電機車牽引，斜巷采用礦用絞車提升。

　　該礦為突出礦井，瓦斯相對涌出量16.3m3/t,煤塵無爆炸性、煤層無自燃發火危險。礦井水文地質條件簡單，最大礦井涌水量192m3/h，正常涌水量90 m3/h。

　　(三)、事故地點基本情況

　　事故發生在土朱煤礦主平硐距南口290m處。

　　主平硐標高＋246m，有南北兩個入口，全長1810m。北口位于冷水江市巖口鎮金連村，有公路與婁新公路相連，附近設有工業廣場和辦公及職工生活設施；南口位于新邵縣坪上鎮石泉村，有電車道通湘黔鐵路石泉火車站，設有煤倉、煤坪、矸石山等設施。礦井生產原煤、掘進矸石從暗斜井提升至平硐，從南口運往煤倉和矸石山，職工主要居住于平硐北口附近，經平硐、暗副井進入井下作業場所。

　　主平硐主要采用砌碹支護，部分地段采用噴漿支護，北口至暗主井上車場段為單軌，軌距600mm，鋪設有24kg/m鋼軌，采用8t防爆型蓄電池機車運輸，每隔20m安裝有20W的防爆日光燈；暗主井上車場至南口段為雙軌，軌距600mm，鋪設有38kg/m鋼軌，采用7t架線式機車運輸，東側為重車道，西側為空車道，未安裝照明燈具；平硐西側設有水溝，水溝上設有水泥蓋板，西邦至軌道寬1.1m，為人行道。

　　由于歷史原因，主平硐既是煤礦生產運輸線，又是附近村民和礦井工作人員過往通道，為防止發生運輸行人事故，并防止行人攜帶易燃易爆危險品進入平硐內，從1982年起土朱煤礦在主平硐內運行人車，每天定時開行八趟人車，從南口發車時間分別為1：00、7：00、9：00、11：00、13：00、15：00、17：00、23：00，隔半小時后從北口返回。

　　為保證主平硐運輸安全，煤礦制定了《南北隧道安全及人車運行管理制度》。制度規定“南北隧道嚴禁非井下作業人員隨意通行，凡確需通行的人員必須乘坐礦井的平巷人車”。并制定了《關于對井口看守規定的通知》和《關于落實礦井入井檢身及出入井人員清點制度的通知》，規定由救護隊兼職負責入井檢身及井口看守工作，并在主平硐南、北井口分別設立了禁止非井下作業人員入內和嚴禁煙火的警示牌。

　　2008年2月28日，礦決定將保衛科與救護隊合并為救護保衛科，負責礦井救護和保衛工作，并兼平硐南、北口看守（南口固定1人看守、北口每天安排1人輪流看守）。救護保衛科設科長1人，副科長2人，配備救護保衛人員共14人。為使原保衛科人員適應礦山救護工作，4月14日起礦組織其進行救護知識培訓。培訓期間，保衛科長胡建新交待分管救護的副科長李亮組織救護隊員兼管平硐北口巡視和看守工作。

　　三、事故發生經過及搶救過程

　　2008年4月20日李亮等4人在北口（救護隊）值班， 11時30分過平硐的村民已乘坐平巷人車走了，因是星期天，井口沒有班中餐，李亮等4人就離開值班室去吃飯。

　　家住冷水江市公路局的謝本安（男，78歲）與妻子李先娣（65歲）攜外孫女謝雙雙（2歲）來到平硐北口，擬經主平硐，前往新邵縣坪上鎮。因未趕上11：30由北口發往南口的平巷人車，3人遂擅自從北口進入主平硐步行至南口，且未攜帶照明燈具。

　　機車司機袁巍巍和跟車工肖漢文駕駛4號駕線機車從主井上車場拖著29個載車向南口運行，在直線段按五檔運行，運行速度約3m/s，在即將進入南口第一個彎道時，開始減速、打鈴。進入彎道后，突然發現前方約20m處有人從空車道竄入載車道，袁巍巍立即剎車，但因制動距離不足，機車未剎住，撞上行人，在制動37.5m后，機車才停住。

　　事故發生后，機車司機袁巍巍和跟車工肖漢文下車，檢查和察看傷者，發現一小女孩位于機車車架下，機車后第一個載車旁為一女性傷者，第二個載車旁為一男性傷者，三人均負傷。肖漢文馬上跑至南口運輸隊值班室匯報事故。

　　救護隊接到礦調度室事故通知后立即趕到事故現場，按規定對傷員進行處理后，將三名傷員抬出北口，送上120急救車，但三名傷者在到達醫院后，醫治無效死亡。

　　四、人員傷亡和直接經濟損失

　　事故造成3人死亡，詳見附表1；直接經濟損失82萬元，詳見附表2。

　　五、事故原因及性質

　　㈠直接原因

　　1、由于主平硐為附近村民的通行要道，來往人員混雜，管理難度大。事故地點為彎道，且無照明設施，機車司機和行人都存在視覺障礙，應變能力減弱。

　　2、遇難者擅自步行通過主平硐，且年齡大、反映遲緩，又未攜帶照明燈具，在發現后方來機車時，判斷失誤，由空車道轉向機車駛來的重車道；運行列車雖采取緊急制動措施，終因制動距離不夠，列車慣性前行撞扎行人，造成死亡事故。

　　㈡ 間接原因　

　　1、值守工作不落實，主平硐北口未安排專人值守。當日雖有4名救護值班兼管井口巡視，但未明確專人對北口值守，在11時30分發送人車后全部離開井口去吃中飯，造成井口值守空檔。

　　2、安全設施不完善。作為主要運輸、行人的平硐，從暗主井到南口無照明設施。在南北平硐口沒有專門的值班室，值班人員只能流動看守，不能有效地阻止外來人員進入隧道。

　　3、安全管理不到位。救護保衛科無南北平硐口值守制度，無值守交接班記錄，無值班查崗和隱患整改記錄。煤礦對井口值守制度與實施情況，井口值班室、平硐照明安全設施等存在的問題檢查、處理不到位。

　　㈢事故性質

　　經調查認定，本次事故是一起責任事故。

　　六、防范措施

　　土朱煤礦必須認真吸取“4.20”事故教訓，進一步強化煤礦安全監管工作，全方位提高煤礦安全生產條件。

　　（一）、建立健全值守制度

　　1、平硐（+246隧道）南北出口均要安排專人24小時輪班負責值守，建立值守制度，落實值守崗位責任制。

　　2、要健全值守人員的值班臺賬和交接班制度。嚴禁缺崗或擅自離崗現象。

　　3、嚴格落實入井檢身制度，嚴禁攜帶煙火下井，乘坐人車人員嚴禁攜帶易燃易爆危險品上車。

　　（二）、進一步完善安全基礎設施

　　1、平硐南北口必須設置專門的值班室等安全設施。

　　2、作為通車行人的平硐從主井至南口必須完善照明設施。

　　3、進一步加強對機車、人車、礦車和運輸軌道的檢修與維護，確保安全運行。

　　4、該礦為突出礦井，平硐內立即停止架線機車運行。

　　（三）、加大監管力度

　　1、要加強對平硐的安全設施設備的檢查，發現隱患及時整改。

　　2、加大對值守人員的值勤管理，嚴格落實值守制度，對缺崗，離崗或擅自放行等現象要從嚴處理。

　　3、加強礦山救護和保衛管理，健全機構，配齊必要的人員，一崗多能，必須落實崗位職責。

　　4、加強對機車及運行情況的監管，嚴防機車帶病運行和超速行駛。

　　（四）、加強宣傳教育力度

　　1、在平硐南北出口設置醒目的禁止行人通行的警示牌和宣傳欄。進一步加強安全教育培訓工作。提高員工安全意識和遵章守紀意識。

　　2、加強對人員乘坐人車通行的管理，確保人、車安全。