2005年7月17日，重慶淺水龍工貿(mào)發(fā)展有限責任公司（以下簡稱淺水龍公司）一輛輕型貨車行至巫廟路3公里處，翻至150米高的懸崖下，造成死亡10人、傷5人的特大道路交通事故（以下簡稱“7.17”事故）。事故發(fā)生后，成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安交管局、市交委以及巫山縣有關部門組成的事故調(diào)查組，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術分析，已查明事故原因，認定了事故責任，提出了對責任人的處理意見和防范措施建議，現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故基本情況
2005年7月17日凌晨4:30左右，駕駛員蘇曉春駕駛渝B47288輕型貨車由巫山縣建坪鄉(xiāng)春曉村楊光保門口搭乘11人駛往巫山縣城，行至春曉村村民吳保恩屋后時又搭乘3人，共載15人（含駕駛員），其中駕駛室內(nèi)12人、貨廂內(nèi)3人，貨廂內(nèi)裝有蔬菜1300斤左右。凌晨5:30左右，當車行至巫廟路3公里處，該車駛離路面沖至150米高的懸崖下，造成當場死亡10人、傷5人的特大道路交通事故。
（二）事故單位基本情況
淺水龍公司成立于1998年1月，注冊資金50萬元，注冊住所大渡口區(qū)湖濱路79號，現(xiàn)住所九龍坡區(qū)石坪橋五環(huán)大廈120－4－1號。經(jīng)營范圍：銷售：金屬材料（不含稀貴金屬）、建筑材料、機械設備、五金交電、化工原料及產(chǎn)品（不含危化物品）、汽車配件、摩托車及配件、日用百貨、普通貨運、貨運信息代理、倉儲（不含易然易爆）。登記機關：重慶市工商局大渡口區(qū)分局，注冊號5001042102606，營業(yè)期限1998年1月14日至2007年1月13日。《中華人民共和國道路運輸經(jīng)營許可證》有效期2002年2月20日至2006年2月20日，許可證號：渝交運政許可渝字550600159號，經(jīng)營范圍：普通貨運，貨物代理。該公司現(xiàn)有員工76人，掛戶汽車1600臺左右，貨物承載量6000噸。公司實行董事會領導下的經(jīng)理負責制，設經(jīng)理1人，分管經(jīng)理4人，設財務部、保險事業(yè)部、運管科、車管科、業(yè)務部、技術安全科6個科室。
渝B47288號車輛掛靠淺水龍公司，解放CA1036P90K11L，初次登記時間：2005年4月22日，年檢有效期：2006年4月30日，核定載客人數(shù)：6人，保險有效期為：2006年4月26日。駕駛員：蘇曉春。
（三）施救及善后處理情況
“7.17”事故發(fā)生后，巫山縣交警大隊、建坪鄉(xiāng)政府工作人員于凌晨6:30趕赴事故地點，巫山縣委書記黃明、縣長石詩龍率相關縣級領導和部門于8:00趕到現(xiàn)場組織施救，并成立了事故現(xiàn)場處置領導小組，由縣長石詩龍任組長，領導小組下設事故原因調(diào)查組、善后處理組、傷員救治組。8:30所有傷員全部送到縣醫(yī)院救治，12:30事故現(xiàn)場清理完畢，死者尸體全部運離現(xiàn)場。巫山縣人民政府及時安排10萬元應急資金，分別由死者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的干部采取“一包一”的方式，做好死者安葬和家屬安撫工作。死者已全部安葬，死傷者家屬情緒穩(wěn)定。
二、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
蘇曉春駕駛貨運機動車非法載客，核定載客6人，實際載客15人，嚴重超載，且客貨混裝，臨危操作不當，其行為違反《中華人民共和國道路交通安全法》第四十九條“機動車載人不得超過核定人數(shù)”、第五十條第一款“禁止貨運機動車載客”和第二十二條第一款“機動車駕駛?cè)藨斪袷氐缆方煌ò踩伞⒎ㄒ?guī)的規(guī)定，按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛”的規(guī)定。是此次特大交通事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1．淺水龍公司安全監(jiān)管嚴重失職
淺水龍公司未定期召開安全工作會和組織安全學習；未開展專項安全檢查，對催欠隊和各辦事處的安全管理職責不明確，安全督促檢查不力；巫山辦事處只有一名聘用的女員工，除應付日常事務外，未開展任何安全管理或安全檢查工作。
2．巫山縣交通、運政部門履職不力
一是擅自變更設計，留下安全隱患。2002年巫山縣交通局對巫山縣南陵至建坪路段安裝5公里金屬防護欄，由巫山縣重點交通建設辦公室委托縣交通局質(zhì)監(jiān)站站長付培林與萬州區(qū)長源交通實業(yè)有限公司簽訂承包合同，工程質(zhì)量由巫山縣交通質(zhì)監(jiān)站負責。在施工過程中，由于巫廟路3公里處（事故地點）有一煤坪，該煤坪老板不讓安裝防護欄，后經(jīng)質(zhì)監(jiān)站負責人付培林同意，沒有按設計要求在該處安裝防護欄并經(jīng)負責人付培林等人驗收合格，由此給該處留下安全隱患。
二是對轄區(qū)非法營運車輛打擊不力。事故車輛于2005年4月22日初次登記至事故發(fā)生時沒有辦理營運證，事故車輛駕駛員也沒有駕駛員從業(yè)資格證，該車在巫山境內(nèi)從事非法營運長達兩個多月時間，巫山縣運管所未發(fā)現(xiàn)該車的非法營運行為。
3．巫山縣公安交警部門履職不力
巫山縣交警大隊路檢路查存在疏漏，對事故路段存在的安全隱患排察不力；對肇事車輛事故當天客貨混裝、超載乘客的行為失察。
（三）事故性質(zhì)
該事故是因企業(yè)安全管理制度不健全，安全管理不到位，安全管理措施不得力，蘇曉春駕駛貨運機動車非法載客，客貨混裝，嚴重超載，臨危操作不當，造成的生產(chǎn)安全責任事故。
三、責任劃分及處理建議
（一）蘇曉春，男，30歲，肇事車駕駛員，巫山縣廟宇鎮(zhèn)人，住巫山縣巫峽鎮(zhèn)起云街139號，非法載客，嚴重超載，且客貨混裝，操作不當，其行為違反《中華人民共和國道路交通安全法》第二十二條、第四十九條、第五十條的規(guī)定，對該事故負直接責任。鑒于其已在該事故中死亡，建議免于追究。
（二）譚萍，女，37歲，淺水龍公司董事長，法定代表人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人。譚萍未把安全生產(chǎn)工作納入重要議事日程，組織研究和督促安全生產(chǎn)制度的建立健全不夠，董事會關于安全生產(chǎn)的決議不全，安全檢查不力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條和《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第三十六條的有關規(guī)定，應負主要的領導責任。按照《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第三十六條規(guī)定，建議對譚萍處以15萬元罰款。
（三）盧云成，男，47歲，淺水龍公司總經(jīng)理。對公司的安全生產(chǎn)負領導責任。盧云成未認真把安全生產(chǎn)工作納入重要議事日，未認真組織制定和完善企業(yè)安全生產(chǎn)制度，致使企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度不健全，未定期主持召開安全生產(chǎn)會議，安全檢查督促不力，對超載、非法載客等嚴重違法行為造成的事故隱患未及時采取有效的整治措施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條和《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第三十七條的有關規(guī)定，應負重要的領導責任。按照《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第三十七條規(guī)定，建議對盧云成處以1萬元罰款。
（四）王錫川，男，59歲，淺水龍公司副總經(jīng)理，淺水龍公司副總經(jīng)理。其主要職責是對公司的安全工作負有直接組織和監(jiān)督檢查責任。組織制定年度安全目標管理和安全工作規(guī)劃，領導和組織開展安全宣傳、安全培訓、安全競賽、安全整頓、安全檢查、隱患整改等活動，……每月主持召開一次安全工作會議，研究布置安全生產(chǎn)和檢查安全工作落實情況。王錫川對上述主要職責落實不力，基本未組織開展安全宣傳、安全培訓、安全競賽、安全整頓、安全檢查、隱患整改等活動，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條和《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第三十七條的有關規(guī)定，應負主要的管理責任。按照《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第三十七條規(guī)定，建議對王錫川處以1萬元罰款。
（五）徐澤高，男，42歲，中共黨員，淺水龍公司技安科長，未認真組織從業(yè)人員的技能培訓和安全教育，安全檢查不到位，對超載、非法載客等嚴重違法行為造成的事故隱患未及時采取有效的整治措施，違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第三十七條的規(guī)定，應負重要的管理責任。按照《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第三十七條規(guī)定，建議對徐澤高處以8000元罰款。
（六）向迎春，男，漢族，現(xiàn)年33歲，重慶市巫山縣人，大專文化，2002年5月入黨，1995年8月參加工作，2002年4月任交警大隊辦公室主任，2002年4月由大隊安排到江南中隊主持工作。對事故當天肇事車輛客貨混裝、超載旅客的行為未及時發(fā)現(xiàn)并查處；對事故地點存在的安全隱患排查不力。對此負直接管理責任。建議給予其行政降級和黨內(nèi)嚴重警告處分。
（七）余定臣，男，漢族，現(xiàn)年42歲，大專文化，重慶市巫山縣人，1984年11月入黨，1979年11月參加工作，現(xiàn)任巫山縣交警大隊副隊長，分管公路巡警中隊、全縣道路交通安全工作。對所屬中隊路檢、路查工作督促檢查不力;對事故地點存在安全隱患失察。對事故的發(fā)生負主要管理責任。建議給予其行政記過處分。
（八）劉忠峽，男，漢族，現(xiàn)年44歲，大專文化，重慶市巫山縣人，1993年7月入黨，1978年參加工作，現(xiàn)任巫山縣交警大隊大隊長。對所屬中隊路檢、路查工作督促檢查不力。對事故的發(fā)生負重要管理責任。建議給予其行政警告處分。
（九）付培林，男，漢族，現(xiàn)年41歲，重慶市巫山縣人，2002年6月入黨，1981年9月參加工作，2000年8月任巫山縣交通局質(zhì)監(jiān)站站長至今。在南陵至建坪公路(含事故路段)防護欄建設中負責其工程質(zhì)量監(jiān)督。在事故地點已作防護欄設計的情況下,擅自決定不安裝防護欄，留下了重大安全隱患。對此負直接管理責任。建議給予其行政降級和黨內(nèi)嚴重警告處分。
（十）顏學松，男，漢族，現(xiàn)年32歲，重慶市巫山縣人，大專文化，1996年8月入黨，1988年12月參加工作，2002年6月任巫山縣運管所稽查隊隊長。對事故車輛駕駛員不具備從業(yè)資格而從事貨物運輸?shù)男袨楸O(jiān)管不力。對此負直接管理責任。建議給予其行政記過處分。
（十一）何平，男，漢族，現(xiàn)年36歲，重慶市巫山縣人，大專文化，1998年7月入黨，1990年1月參加工作，2002年6月任巫山縣公路運輸管理所所長至今。對事故車輛駕駛員不具備從業(yè)資格而從事貨物運輸?shù)男袨槭Р臁Υ素撝匾芾碡熑巍＝ㄗh給予其行政警告處分。
（十二）龔道亭，男，漢族，現(xiàn)年41歲，重慶市巫山縣人，大專文化，1984年7月入黨，1982年3月參加工作，2003年6月任巫山縣交通局副局長至今,分管道路安全科和縣運管所工作。對事故地點存在的安全隱患失察;對縣運管所履職情況督促檢查不力。對事故的發(fā)生負有領導責任。建議給予其行政警告處分。
（十三）馮叢林，男，漢族，現(xiàn)年49歲，大學文化，重慶市開縣人，1975年7月入黨，1969年1月參加工作，現(xiàn)任巫山縣委委員、縣政法委書記、縣公安局黨委書記、局長，主持縣政法委和縣公安局工作，分管縣交警大隊工作。對縣交警大隊履職情況督促檢查不力。對事故的發(fā)生負有一定責任。建議責成其向巫山縣人民政府寫出書面檢查。
（十四）巫山縣人民政府，對縣公安局、交通局履職情況督促檢查不力。對事故的發(fā)生負有一定責任。建議責成其向重慶市人民政府寫出書面檢查。
四、整改意見和防范措施
（一）重慶淺水龍公司要領導班子要加強對安全生產(chǎn)工作的領導，建立了安全生產(chǎn)責任制和目標考核制，落實安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員，增加安全生產(chǎn)資金的投入，公司應定期召開安全工作會和組織、定期組織安全檢查，落實安全管理措施，加大對隱患的整治，加大對違章、違法駕駛員的教育和處罰力度。要明確基層催欠隊、各辦事處的安全管理職能，督促安全檢查。要認真擬定對掛靠車輛的安全管理辦法，加強日常監(jiān)管。
（二）巫山交警大隊要進一步加強路面的監(jiān)管力度，嚴厲處罰違法違章行為。對危險路段、事故多發(fā)路段加強排查，協(xié)助相關部門整治完善。
（三）巫山交通部門要加強對公路設施建設項目的監(jiān)管，嚴格程序，建設過程中要嚴把建設工程質(zhì)量關，對危險路段的整治要保質(zhì)保量完成。要進一步加強運輸管理稽查工作，對所轄區(qū)域內(nèi)從事非法營運的車輛予以堅決查處。
（四）巫山縣政府要加強對全縣安全生產(chǎn)工作的領導和督查，督促相關部門認真履行職責，加強道路交通“五整頓，三加強”工作，加強路面監(jiān)管和危險路段的整治。充實基層安全監(jiān)管人員配置和設備設施，提高全縣安全管理水平，避免重特大事故的發(fā)生。