2004年6月17日12時10分，江津市一輛川江蛟龍牌農用多功能拖拉機重慶A19603非法裝載29（不含駕駛員）人，由四面山往付家鎮行駛，當車行至縣道343線15KM處，該車下坡右轉彎時向左側翻，造成死亡16人，輕重傷14人的特大道路交通事故。根據重慶市人民政府的統一安排,由重慶市監察局、重慶市安監局、重慶市交警總隊、重慶市農機局、江津市監察局、江津市安監局、江津市檢察院等部門組成的江津市“6.17”特大道路交通事故調查組，對事故進行了調查，事實已清楚，現報告如下：

　　一、事故經過

　　2004年6月17日12時10分，江津市電力建筑安裝工程有限責任公司租用江津市龍吟鎮永明村陳仕全駕駛的重慶A19603川江蛟龍牌農用多功能拖拉機，裝載29名電力工程施工民工，由江津市四面山往付家鎮行駛，當車行至縣道343線15KM處，該車下坡右轉彎時向左側翻，造成當場死亡14人，送醫院搶救無效死亡2人，輕重傷14人的特大道路交通事故。

　　二、事故原因及責任認定

　　（一）              直接原因及責任認定

　　1．拖拉機違法載人。駕駛員陳仕全駕駛的重慶A19603多功能拖拉機在事發前共載人30人（含駕駛員陳仕全），其中駕駛室有3人，貨廂載有27人。

　　2．駕駛員所駕駛的車輛的安全設施不全。根據車輛技術性能鑒定結論，四輪制動蹄片嚴重磨蝕，致蹄片厚度不夠，輪鼓與蹄片的間隙過大，增大了制動蹄片的行程，導致車輛制動性能下降。駐車制動系統失效，在車輛因長下坡導致制動蹄片過熱，出現熱衰減的情況下，無法控制車速，在車輛下坡向右轉彎時，離心力過大，導致車輛向左側翻覆。

　　3．事故發生前，事發路段只有肇事車行駛，事故的發生屬肇事車駕駛員自身操作不當引發的單車事故。

　　綜合分析認為，肇事車駕駛員陳仕全負此次事故的全部責任。

　　（二）間接原因及責任認定

　　1．安全責任制落實不到位。

　　(1)江津市交警大隊未按規定與江津市公安局簽定安全責任書 。(2)江津市農機監理站未制定安全管理規章制度，安全工作沒有得到有效落實;農用車及其駕駛員的管理臺帳形同虛設，不能準確反映全市農用車、駕駛員的分布、變化、年檢審情況，從而造成大量漏檢現象；檢驗車輛不按規定到現場年檢，以致年檢工作走過場；農機安全監理檢查沒有計劃、內容和記錄，沒有建立安全監理檢查的臺帳。（3）施工單位江津市電力建筑安裝工程有限責任公司任用不具備執業資格的人員擔任項目負責人，安全責任制沒有得到落實，安全規章制度和安全施工措施沒有得到認真執行。沒有認真履行與江津市供電有限責任公司簽訂的工程施工安全協議所約定的安全管理職責，對工程施工過程中安全生產的監督檢查不到位，以致該公司項目部租用拖拉機違法載人這一嚴重的違章指揮和違章作業行為沒有得到糾正。

　　2.安全教育不力。

　　江津市交警大隊對轄區駕駛員的安全學習督促不力，以至安全學習人員不齊，按規定《道路道路交通安全法》實施前駕駛員和車主每月應參加安全學習一次，但在安全學習時，有非駕駛員代替駕駛員學習的情況，車主周錫陽和駕駛員陳仕全一次都沒學習過。蔡家鎮派出所對駕駛員的安全教育工作不力。肇事車駕駛員陳仕全長達18個月沒參加學習，蔡家鎮派出所只在今年三月進行了通知，但沒有采取進一步的有效措施。

　　3. 安全管理混亂，有關管理人員未正確履行安全生產監督管理職責。

　　江津市電力建筑安裝工程有限責任公司任用不具備執業資格的人員擔任項目負責人，租用重慶A19603號拖拉機從5月31日起至6月17日違法裝載民工。江津市交警大隊車管科未發現肇事車駕駛員的執照2004年5月5日已到有效期。江津市農機監理站檢驗人員無有效證件從事檢驗工作，全站從事檢驗的5名工作人員，站長周勇無檢驗員證，吳廷鋒等4人的重慶市農機安全監理車輛檢驗員證已于2003年5月失效，至今未換證。根據《重慶市農業機械管理條例》、《農業部農業機械運行安全技術條件》、《重慶市運輸拖拉機通用技術條件》和《重慶市農業機械安全監理和事故處理條例》的規定，車輛年檢必須到場，并按車輛檢驗程序和安全技術條件進行檢驗，而肇事車重慶A19603于2004年3月30日年檢時，吳廷鋒僅憑車主愛人拿來的車輛照片、車輛保險單、車輛道路運輸證而車輛沒到場的情況下，就在車輛年檢表上簽上“基本合格”的年檢意見（而年檢意見只能有“合格”或“不合格”），站長周勇沒有認真審核就蓋章同意肇事車通過年檢。江津市交管所駕培維修科運管員袁明昌在江津市行政服務大廳負責車輛技術等級、檔次和二級維護的審驗工作時，對肇事車二級維護記錄登記備案卡審驗簽章把關不嚴，未發現肇事車在二級維護合格證上蓋江津市圣泉農機修理服務站公章，又在維護合格卡上蓋江津市大通貿易服務中心公章，且維護合格登記備案時間在前，二級維護合格時間在后，該車實際未進行二級維護等問題。

　　4．安全監督檢查不到位。

　　江津市電力建筑安裝工程有限責任公司付家至四面山工地35KV輸電線路工程項目部，租用重慶A19603號拖拉機作施工車輛，從5月31日起至6月17日事發，一直裝載民工沿途施工，違反了《道路交通安全法》第五十五條關于在允許拖拉機通行的道路上，拖拉機可以從事貨運，但是不得用于載人的規定。在長達18天的時間里，江津交警大隊李市中隊從未發現。江津市電力建筑安裝工程有限責任公司對工程施工過程中安全生產的監督檢查不到位，對項目部租用拖拉機違法載人的行為失察。江津市供電有限責任公司作為江津市電力建筑安裝工程有限責任公司的上級主管單位，對江津市電力建筑安裝工程有限責任公司的安全生產情況沒有開展認真的督促檢查。同時，江津市供電有限責任公司作為工程建設單位（甲方），與江津市電力建筑安裝工程有限責任公司簽訂了工程施工安全協議，但沒有認真履行組織、協調、監督的安全管理職責，對工程施工過程中存在的拖拉機非法載人嚴重隱患失察，監管不到位。

　　三、責任分析及處理建議

　　（一）移送司法機關處理的責任人員

　　1．陳仕全，男，漢族，江津市人，現年59歲，家住江津市龍吟鎮永明村，“6.17”肇事拖拉機駕駛員（6.17事故至今，該人還在江津市人民醫院重癥病室搶救中），因涉嫌交通肇事罪，2004年6月20日依法被江津市公安局監視居住在江津市人民醫院。建議由司法機關依法追究刑事責任。

　　2．何云耀，男，漢族，四川省岳池縣人，現年36歲，住四川省岳池縣九龍鎮民生橋村一組，系付家至四面山35kV輸電線路安裝工程質量、安全負責人。何云耀已涉嫌重大責任事故罪，2004年6月20日依法被江津市公安局刑事拘留。2004年6月28日提請逮捕，建議由司法機關依法追究刑事責任。

　　3．黃傳友，男，漢族，江津市人，現年48歲，家住江津市李市派出所一段林家嘴居13組。系付家至四面山35KV輸電線路安裝工程民工組織者。黃傳友已涉嫌重大責任事故罪，2004年6月20日依法被江津市公安局刑事拘留。2004年6月28日提請逮捕，建議由司法機關依法追究刑事責任。

　　4．王毅，男，漢族，四川省岳池縣人，現年31歲，家住四川省岳池縣九龍鎮大東街，系付家至四面山35KV輸電工程負責人。已涉嫌重大責任事故罪，現負案在逃。建議由司法機關依法追究刑事責任。

　　5．張良主，男，家住四川省岳池縣西板鄉，系付家至四面山35KV輸電工程負責人。涉嫌重大責任事故罪，現負案在逃。建議由司法機關依法追究刑事責任。

　　6．周錫楊，男，漢族，江津市人，現年47歲，家住江津市李市鎮龍泉村一社，殘疾人，系“6.17”肇事拖拉機車主，已涉嫌交通肇事罪，建議由司法機關依法追究刑事責任。

　　（二）給予黨紀政紀處理的責任人員

　　1．周其福，男，59歲，漢族，中專文化，中共黨員，江津市電力建筑安裝工程有限責任公司經理。作為公司安全生產第一責任人，對該公司的安全生產工作全面負責。對付家至四面山35KV輸電線路工程沒有開展安全督促檢查工作，沒有認真履行安全生產職責，任用不具備執業資格的人員擔任項目負責人，對項目部租用拖拉機載人這一嚴重違法行為失察,違反了《安全生產法》第十七條和《建設工程安全生產管理條例》第二十一條的相關規定，對此事故負有主要領導責任。建議引咎辭職。

　　2．鄒小聰，男，50歲，漢族，初中文化，江津市電力建筑安裝工程有限責任公司副經理，分管公司安全生產工作。公司與王毅簽訂的項目經理經濟承包工程責任合同中載明其為甲方代表，擔任該項目負責人，直接負責該項目的安全生產工作。在該項目施工過程中，任用不具備執業資格的人員擔任項目負責人，對項目部租用拖拉機載人這一嚴重違法行為失察，對該工程的安全生產狀況，沒有開展認真的督促檢查，違反了《安全生產法》第三十八條和《建設工程安全生產管理條例》第二十一條的相關規定，對此負有主要領導責任。建議由重慶市電力公司按《企業獎懲條例》及有關規定給予行政降級，根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

　　3．鄒勝祥，男，52歲，漢族，初中文化，江津市電力建筑安裝工程有限責任公司派駐付家至四面山35KV輸電線路工程現場代表。沒有按照公司與江津市供電有限責任公司簽訂的施工安全協議認真履行乙方職責，對工程項目部租用拖拉機載人這一嚴重違法行為失察，對此負有重要的管理責任。建議由重慶市電力公司按《企業獎懲條例》及有關規定給予留用察看處分。

　　4．鐘銀超，男，39歲，漢族，大學文化，中共黨員，江津市供電有限責任公司副總經理，分管江津市電力建筑安裝有限責任公司，對該公司的安全生產責任制和安全措施的落實情況，負有監督檢查職責。但在工程過程中沒有開展認真的督促檢查，對項目部租用拖拉機載人這一嚴重違法行為失察,對此負有重要領導責任。建議由重慶市電力公司按《企業獎懲條例》及有關規定給予行政記過處分。

　　5．王國炎，男，57歲，漢族，中專文化，中共黨員，江津市供電責任有限責任公司退休職工，擔任江津市供電有限責任公司派駐該項目的施工現場代表。沒有按照公司與江津市電力建筑安裝工程有限責任公司簽訂的工程施工安全協議認真履行甲方職責，對工程項目部的生產安全工作，沒有進行認真的監督，對項目部租用拖拉機載人這一嚴重違法行為沒有制止,違反了《安全生產法》第三十八條的相關規定，對此負有管理責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條之規定，建議給予留黨察看一年處分。

　　6．黃  強，男，漢族，1964年11月23日生，1986年12月入黨，大學文化，1983年8月參加工作，2002年11月起任中共江津市水利農機局黨組書記、局長。作為農機水利局安全生產第一責任人，對農機監理站工作監督檢查不力，對安全工作重視不夠，在副局長上派掛職期間，安排紀檢組長負責安全工作，對安全工作無法有效監督，對此應負重要領導責任。根據《重慶市安全生產責任制暫行規定》第14條之規定，給予行政警告處分。

　　7．周 勇，男，漢族，1960年5月18日生，大學文化，1996年7月入黨，1982年1月參加工作，2001年11月起任江津市水利農機局農機安全監理和技術推廣站站長。作為江津市農機安全監理的安全生產第一責任人，安全管理混亂。安全生產規章制度不健全；無證從事車輛檢驗工作；對農機年檢把關不嚴，造成肇事車沒到場就通過年檢；整個農機監理站年檢員均無有效證件上崗，對此負主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

　　8．吳廷鋒，男，漢族，1964年5月出生，高中文化，1983年1月參加工作，2001年10月調入江津市水利農機局農機監理站工作，從事出納和車輛檢驗員工作。吳廷鋒無證從事車輛檢驗工作，在對肇事車的年檢審批中，未按規定要求重慶A19603到現場檢驗，僅憑車主愛人拿來的車輛照片、車輛保險單、車輛道路運輸證，就在車輛年檢表上簽上“基本合格”的年檢意見（年檢意見只有“合格”或“不合格”），對肇事車未按規定年檢負直接責任。建議根據《重慶市事業單位工作人員獎懲辦法》的規定，給予開除留用察看處分。

　　9．王慶非，男，漢族，大學文化，1955年3月10日出生，1972年5月參加工作，1993年5月入黨，1995年10月任江津市交警大隊副大隊長，分管車管科，聯系李市中隊。作為分管車管科工作,聯系李市中隊的副大隊長，對車管科和李市中隊的安全工作監督檢查不力，對此應負重要領導責任。根據《重慶市安全生產責任制暫行規定》第14條之規定，給予行政警告處分。

　　10．胡 偉，男，漢族，大學文化，1974年8月15日生，1976年5月參加工作，2004年3月任李市中隊負責人。對肇事車長達18天違法載人沒有發現；發現原龍吟鎮駕駛員安全學習不規范的行為以后沒有及時糾正，對此應負重要領導責任。根據《重慶市安全生產責任制暫行規定》第14條之規定，給予行政記過處分。

　　11．袁明昌，男，漢族，大專文化，工程師，1958年1月生，1975年7月參加工作，1991年1月起任江津市交管所駕培維修科運管員，2004年3月抽調到江津市行政服務大廳主要負責車輛技術等級、檔次和二級維護的審驗工作。在對肇事車二級維護記錄登記備案卡審驗簽章時，把關不嚴，未發現肇事車在二級維護合格證上蓋江津市圣泉農機修理服務站公章，又在第一次維護合格卡上蓋江津市大通貿易服務中心公章，且維護合格登記備案時間在前，二級維護合格時間在后，以致該車在實際未進行二級維護。對此應負直接責任。建議根據《重慶市事業單位工作人員獎懲辦法》的規定，給予行政警告處分。

　　（三）書面檢查人員

　　1.向重慶市電力公司寫書面檢查人員

　　（1）袁廉生，男，50歲，漢族，大專文化，中共黨員，江津市電力建筑安裝工程有限責任公司副經理，分管公司10KV及以上線路的架設工作。在該項目施工過程中，沒有認真履行安全檢查職責，對項目部租用拖拉機載人這一嚴重違法行為失察,違反了《安全生產法》第三十八條的相關規定，對此負有重要領導責任。

　　（2）譚長瓊，女，33歲，漢族，大專文化，中共黨員，江津市電力建筑安裝工程有限責任公司安全科副科長，家住江津市幾江鎮蘭葉小區4-5-3號，主持安全科工作。在該項目施工過程中，沒有對生產安全開展認真的督促檢查，未能履行安全管理部門的監管職責，對項目部租用拖拉機載人這一嚴重違法行為失察，違反了《安全生產法》第三十八條的相關規定，對此負主要領導責任。

　　（3）王建國，男，39歲，漢族，碩士研究生，中共黨員，江津市供電有限責任公司總經理。作為安全生產第一責任人，對該公司的安全生產工作全面負責，雖然與江津市電力建筑安裝工程有限責任公司簽訂了施工安全協議，但沒有開展認真的督促檢查，對項目部租用拖拉機載人這一嚴重違法行為失察,對該此負有重要領導責任。

　　2．向江津市人民政府寫書面檢查人員

　　（1）李 凱，男，漢族，1963年3月29日生，研究生，1984年2月入黨，1981年8月參加工作，2003年3月起任江津水利農機局副局長，主管農機監理和安全生產工作,2004年5月18日到重慶市農辦掛職鍛煉。李凱作為分管安全工作的副局長，在分管安全工作和農機監理工作期間，安全監督檢查不力，未發現農機站安全管理混亂，工作人員無證上崗,未按規定年檢等問題，對事故的發生負重要領導責任。

　　（2）陳華良，男，漢族，1967年11月2日出生，大專文化，1992年5月入黨，1987年7月參加工作，2002年4月起，任江津市水利農機局紀檢組長。2004年5月18日黨組會議決定，付局長李凱到重慶掛職鍛煉期間，陳華良負責分管安全工作和農機監理站。在此期間，對農機監理站的管理和安全監督檢查不力，對此應負重要領導責任。

　　（3）易啟宏，男，漢族，研究生，1969年9月1日出生，1990年9月參加工作，1997年3月入黨，1998年8月任交警大隊大隊長。作為交警大隊安全生產第一責任人，安全檢查不力，安全責任制落實不到位，對此負重要領導責任。

　　（4）李建強，男，漢族，1957年4月出生，1974年5月參加工作，1975年5月入黨，1998年6月任江津市公安局黨委書記、局長，安全生產第一責任人。作為公安局安全生產第一責任人，安全監督檢查不力，安全責任落實不到位，對此負重要領導責任。

　　（5）陳  剛，男，漢族，大專文化，1966年1月生，1993年3月入黨，1989年1月參加工作，2003年10任蔡家鎮派出所副所長，2004年2月分管交通消防等工作。肇事車駕駛員陳仕全長達18個月沒參加學習，雖在今年三月雖然通知了陳本人，但陳仍然沒到位，沒有采取進一步的有效措施督促；安全管理混亂，對駕駛員的安全培訓和安全督促不力，對此應負重要領導責任。

　　3．責成江津市人民政府向重慶市人民政府寫出書面檢查。

　　（四）對有關單位的處理

　　江津市圣泉農機修理服務站和江津市大通貿易服務中心未按規定對肇事車進行二級維護，就在二級維護合格證和備案登記卡上蓋章。根據交通部2001年5號令和《重慶市道路運輸管理條例》的有關規定，建議責成江津市交通局取消江津市圣泉農機修理服務站和江津市大通貿易服務中心二類汽車維護資格。

　　四、下一步安全生產工作建議

　　（一）江津市供電有限責任公司和江津市電力建筑安裝工程有限責任公司應認真吸取此次事故的教訓，按照《安全生產法》的規定，建立、健全安全生產責任制，嚴格執行安全生產法律法規和公司的安全生產制度，進一步落實各部門和各崗位的安全生產職責，將安全生產責任制落實到人頭。對本單位的安全生產工作開展經常性的督促檢查，及時消除安全事故隱患。制定具體詳細的安全工作檢查方案，在本系統內開展認真徹底的安全生產大檢查，對各部門和各項目進行一次認真的隱患排查，及時糾正和查處各種違章違紀行為。以此次事故為范例，對全體職工開展一次全面的安全生產教育，認真學習《安全生產法》和《建設工程安全管理條例》等法律法規，教育廣大職工吸取此次事故血的教訓，培養和增強遵章守紀意識，杜絕違章指揮、違章作業和違反勞動紀律。

　　（二）江津市農機管理部門要切實履行農機監督管理職責，立即在全系統開展一次全面的安全大檢查，檢查制度是否健全，檢查職責是否認真履行，檢查日常安全監督管理工作是否存在漏洞。加強干部職工的安全生產意識和職業道德教育，強化“誰審批、誰負責”的責任意識，對工作中存在失職、瀆職的違法違紀人員必須嚴肅處理。

　　（三）江津市公安和交警部門要切實履行《道路交通安全法》所賦予的職責，進一步加大路檢路查的力度，提高路面秩序監管的質量，對超載、超速和非法載客等嚴重違章行為必須及時查處，嚴厲打擊。加強對干警的安全意識和執法意識教育，對各項安全措施和制度的落實情況要開展經常性的督查，保障安全生產監管責任的有效落實。加強對鄉鎮和農機部門交通安全工作的指導，協同配合、齊抓共管地做好道路交通安全工作。

　　（四）江津市交通行政主管部門要對承擔的行政審批工作進行一次認真的檢查。檢查制度、程序的建立情況，各個審批環節職責的履行情況。加強對汽車維修行業的監督管理。舉一反三，按照“三關一監督”的安全監管職責，加強干部職工的安全意識教育，加強對車站和客運市場的日常安全監督管理。

　　（五）江津市人民政府應該從此次事故中吸取深刻教訓，按照事故調查處理“四不放過”的原則，認真研究本轄區安全生產形勢，制定切實有效的預防措施并認真予以落實。由政府辦公室牽頭，監察局、安監局參加，對各部門安全生產監管職責的履行情況開展經常性的督查，保證政府的各項安全生產措施落到實處。對不認真履行職責，推諉扯皮，甚至失職、瀆職的責任單位和責任人要按照黨紀政紀嚴肅處理，決不能姑息遷就。