事故經過:
2006年10月27日13點10分左右,太鋼峨口鐵礦穿爆作業區9#鉆機機長王XX和鉆司機劉X吃完中午飯開始對鉆機行走鏈條進行潤滑。司機劉X在操作室提升和下降鉆桿,使鏈條轉動。王XX在主機構部位,手戴廢棄的高壓絕緣手套,從油桶里挖上二硫化鋁往轉動的鏈條上抹。
鉆機作業指導書中設備潤滑標準規定,行走鏈條為刷涂潤滑,潤滑介質為工業閉式齒輪油或廢機油。但近期,部分鉆機操作人員在沒有得到作業區同意的情況下,把行走鏈條的潤滑介質改變為二硫化鉬。(二硫化鉬為一種比較粘稠不易揮發的潤滑劑,牙輪鉆的滑板和齒條用此潤滑。鉆機操作人員講,使用二硫化鉬對行走鏈條潤滑,效果與原來一樣,但可以延長潤滑周期)。
13點20分左右,王XX (男,31歲)左手被齒輪和鏈條絞入,造成左手食指、中指、無名指絞傷、經醫院手術,食指和無名指末節被截,中指兩節被截。
事故類別:機械傷害
損失工作日:1800天
事故經濟損失:約2萬元
事故原因
1、鉆機司機王XX私自改變設備潤滑介質,導致加油的方式改變。在沒有作業標準的情況下,冒險用手直接往運轉的鏈條上加油,被轉動的行走一次鏈條齒輪和鏈條絞傷是事故發生的直接原因。
2、穿爆作業區沒有組織職工對潤滑作業進行危險辨識,鉆機作業指導書沒有對鉆機潤滑作業程序進行明確,造成該項作業無標準,是造成事故的主要原因。
3、穿爆作業區安全管理不到位,安全主要負責人對職工作業中的危險行為不能夠及時發現,對鉆機潤滑方式被改變也沒有及時發現,職工安全教育不嚴不細,是造成事故發生的重要管理原因。
4、采選廠安全責任不落實,危險辨識工作開展不深入,安全監管不力,對穿爆作業區安全管理中存在的問題沒有及時發現和糾正,是造成事故發生的管理原因。
5、峨口鐵礦安全管理松懈,在職工標準化作業、安全監督管理、職工安全教育上不嚴不細,是造成事故發生的管理原因。
防止事故重復發生的措施
1、峨口鐵礦領導和全體干部職工要深刻汲取本次事故教訓,認真落實安全生產責任制和各項安全管理制度,教育規范職工作業行為。
2、加強職工安全意識教育,培養職工危險辨識和按照標準作業的習慣,杜絕麻痹和省能心理。作業區和礦部專業管理部門加強安全檢查,及時查糾危險行為。
3、加強作業標準制定、審核、動態修訂管理。作業區要組織職工對每一項作業進行危險辨識,制定與之相適應的作業標準。
事故責任分析及對責任者的處理意見:
1、《太鋼礦業分公司2006年職業健康安全管理辦法》中規定,“設備運轉中對轉動部位進行修理、加油、清理等工作”為實質性違標行為。
穿爆作業區9#鉆機機長王XX在設備運轉中用手直接往鏈條上加油,被轉動的行走一次鏈條齒輪和鏈條絞傷是事故發生的直接原因,在本起事故中負直接責任,根據《太鋼礦業分公司2006年職業健康安全管理辦法》,給予記行政大過處分,礦部待崗不少于三個月。
2、穿爆作業區9#鉆機司機劉XX明知王XX在設備運轉中用手直接往鏈條上加油的違章行為不予制止,對王XX被絞傷事故負一定責任,給予行政記過處分。
3、穿爆作業區主管程XX作為安全主要負責人,不能夠及時查處管理中存在的問題,對職工作業中的危險行業不能夠及時發現,職工安全教育不嚴不細,在本起事故中負主要管理責任,給予行政撤職處分。
4、采選廠廠長賀XX,逐級安全責任制落實不到位,危險辨識和標準化工作開展不力,對職工安全教育不夠,在本起事故中負領導責任,給予行政記過處分。
5、礦規劃管理科負責人白X對安全管理中存在問題未及時發現整改,在本起事故中負管理責任,給予行政記過處分。
6、副礦長董XX分管全礦安全生產工作,對安全管理工作督促檢查不夠,在本起事故中負有一定領導責任,給予行政警告處分,在礦安委會上做出深刻檢查。
7、根據《太鋼礦業分公司2006年職業健康安全管理辦法》規定,對峨口鐵礦處以6萬元罰款,對采選廠廠長賀XX處以3000了元罰款。
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