1.事故簡介

　　1988年11月29日，某廠電爐加料起重機主鉤沖頂，拉斷鋼絲繩，吊鉤墜落，砸死一人

　　2．事故發生過程

　　某鋼鐵廠二煉鋼車間起重機司機甲駕駛5號橋式起重機給7號電爐裝完第四遍料并平完料之后，爐前工乙指揮該起重機準備將掉在電爐西側的一根廢鋼吊人，起重機甲在起升主鉤的同時，降落副鉤，結果主鉤卻超過上升極限位置后繼續上升，將起升鋼絲繩拉斷，致使吊鉤墜落將乙砸傷，經送醫院搶救無效死亡。

　　3．事故原因分析

　　(1)在起升主鉤、下降副鉤作業時，因主鉤起升高度限位器的觸頭發生粘連，使限位器失效，導致主鉤繼續上升沖頂墜落。

　　(2)在起升主鉤、下降副鉤作業時，當主鉤起升到位后，司機將上鉤控制器手柄拉到零位，但因操作不慎，使控制器手柄從零位移動，造成主鉤繼續上升。

　　(3)管理部門未按要求對起重機進行定期檢查保養，木未對主鉤起升高度限位器觸頭進行定期更換而埋下事故隱患。

　　4．事故結論與教訓

　　這是一起設備缺陷與人為過失共同造成的事故。

　　除了操作者技術不熟練，手柄沒到零位，應吸取教訓外，起升機構的安全裝置——起升高度限位器，‘一定要保證性能可靠。運行前一定要進行功能試驗，如有異常，要及時修復，否則應停止使用。

　　5．事故的預防對策

　　(1)盡快修復起升高度限位器。如果不能修復，或修復后性能不可靠，應予以報廢新的。另外，還要將副鉤的限位器和其它起重機的起升高度限位器全部檢查一遍。

　　(2)根據設置安全裝置的冗余原則，每個起升機構最好設置兩個限位器，實行雙保險。如果每個限位器的可靠度R＝0.9，那么兩個限位器并聯后，可靠度提高為：

　　Rs＝I-(1-R)2=0.99

　　式中：R——單個限價器的可靠度；Rs——兩個并聯限位器系統的可靠度。

　　(3)加強對員工的安全技術和安全思想教育，作業時增強安全意識，做到思想集中，技術熟練。技術難度大的動作要反復訓練，生理上達到條件反射，使操作者會開、會做，靈敏準確，一步到位，避免手柄未到零位，而思想卻到了“零位”的現象出現。另外，地面指揮人員應站在不危險的區域指揮，即使在加了兩套可靠的起升限位器的起重機下作業，也不應站在吊鉤下方，以防不測。