一、事故過程簡述

　　1990年某月某日，某造船廠船體車間吊搭工段吊搭組起重工W某、S某等四人在二號船臺上作業。有19塊船上配件刀門蓋需要用一號100t門座起重機吊到在建的H2186船上。根據這組吊物特征，W某使用一根6.5m長的鋼絲繩吊索、將其串起來吊，結果因吊索短僅串上16塊，便掛人門座起重機吊鉤內。而剩下3塊刀門蓋由S某用另一根鋼絲繩吊索串起來，再用卸扣固定在先吊起剛離地面停在空中的16塊內其中一塊刀門蓋的螺孔內。起吊后，當吊物從上空接近H2186船時，因吊物碰擊了船殼傍板，且又操縱吊物上升，致使后串入的3塊以及固定卸扣承載的共4塊刀門蓋從空中墜落。此時該廠一電焊實習生N某正在H2186船第四層鋼腳手架上進行電焊作業。第四層腳手架距吊物18.2m，距地面7.2m。結果墜落的一塊刀門蓋正好砸在N的安全帽上將帽砸掉，另幾塊刀門蓋又砸斷鋼腳架上的安全防護鏈。而N身上安全帶的防護繩又扣在被砸斷的安全防護鏈上。結果使N從高處墜落到船臺水泥地面上，將頭摔成重傷，經及時送往醫院搶救無效死亡。

　　二、事故原因分析

　　通過對此次事故調查的分析，我們發現事故原因有以下四點：

　　（1）事故中繩索掛鉤萬法不符合安全要求。后串在一起的3塊刀門蓋不應該再串入己吊起的刀門蓋螺孔內，其承載的那塊刀門蓋，事實上己變成吊索，其承載能力是否符合安全要求，既沒經設計計算，也沒經過載荷試驗，起重工盲目將其視為索具由此埋下了事故隱患。

　　（2）吊裝過程中，操作司機注意力不集中，未有效觀察吊物運動情況，致使吊物在上升過程中碰擊了船殼傍板，4塊刀門蓋墜落造成事故，是造成諒事故的直接原因。

　　（3）整個吊裝過程沒有起重指揮，也沒有安全監護人員，以至于吊裝過程只能靠吊車司機目測，對即將出現的碰擊也無法及時制止，這也是事故發生的一個重要原因。

　　（4）事故中起重機司機將起吊物在受害者上方經過，屬于違章操作。在起重機械安全規程中明確規定，嚴禁在吊運時從人的上空通過。吊車司機安全意識薄弱，對捆扎不合格的吊物沒有引起足夠重視。對安全規定缺乏了解，違規造成事故。

　　三、事故應汲取的教訓

　　這是一起因綁掛重物不規范導致重物墜落致人死亡事故。從此次事故中我們應汲取以下教訓：

　　（1）必須使用合格的起重工。起重工作業過程中的捆、掛操作是吊裝過程中保證吊運安全的重要環節，是合格起重工必須掌握的基本方法。起重工W某、S某等四人在沒經設計計算和試驗的情況下圖省事，盲目將吊裝件作為索具吊掛其他載荷，嚴重違反起重作業規程，造成事故的發生。起重工的正確操作與否，直接影響到吊裝作業的安全，因此必須保證起重工作業中每個環節的正確操作，杜絕冒險思想。

　　（2）必須使用合格的起重機司機。該事故中，起吊重物在運輸上升過程中碰到船殼傍板，說明起重機司機注意力不集中，沒有仔細觀察清楚。同時，司機對于綁掛不符合安全操作規程的吊物沒有指出而是繼續操作，在吊運載荷時，從人的上空通過；也說明了起重機司機不具備應有的安全操作知識和責任心。因此只有配備了培訓考試合格、懂得起重安全知識、具有責任心的起重機司機，才能保證起重機的安全使用。

　　（3）起重吊裝過程中，必須設立專職指揮，并且要統一指揮；要有專職安全監護人員，發現問題能夠及時制止。

　　四、反事故措施與預防

　　（1）對于起重作業的起重工除了必須培訓合格；持證上崗外，還應適時進行系統、完整、詳細的起重指揮、司索等基本操作方法的培訓，讓其熟悉起重過程的每一個環節，采取科學、規范、安全的作業方法進行捆、掛、吊、指揮等操作。

　　（2）吊裝過程必須制定安全指導措施或作業指導書，每個作業環節必須經過科學計算或試驗，確定安全才允許執行。嚴禁只憑經驗、憑主觀，盲目施工。如有吊裝過程中的作業變動，必須經過科學計算和安全審核后方可實行。

　　（3）起重作業必須設立起重指揮，指揮人員經培訓合格，指揮信號清晰、明確。必須使用合格的起重操作人員，嚴格遵守起重機械安全操作規程。加強操作人員的安全培訓和教育，增強其責任感和安全意識，吊裝過程聽從指揮，確認安全后方可操作。

　　（4）起重作業現場應設立監護人員，對吊裝過程進行全程安全監督。監護人員必須是經培訓合格、取得特種設備操作或管理資格證的人員。同時，在作業危險區域設置明顯的安全標志或安全繩。

　　五、違反何種標準、規定、規程及其條款

　　本事故是由于違反如下條款而造成；

　　（1）《中華人民共和國專業標準——塔式起重機操作使用規程》（ZBJ80012—89）之

　　5.2.3.5不得在起吊的重物上懸掛任何重物•。

　　3.1.11在作業的全過程中，必須有指揮人員指揮才能操作。允許不服從指揮信號，擅自操作。

　　（2）《中華人民共和國國家標準    起重機械安全規程》（GB6067—85）之

　　5.1.2.2 司機操作時，應遵守下述要求：c.吊運時，不得從人的上空通過，吊臂下不得有人。

　　5.2.3.3司機應熟悉下述知識：b.起重機操作規程，本規程及有關法令。