事故經(jīng)過及概況

　　某市體委訓(xùn)練館外墻粉飾維修工程，1998年4月21日開始施工，施工中發(fā)現(xiàn)吊籃制動部分不靈敏，雖作出停工修理的決定，但未執(zhí)行。只是在使用中進(jìn)行檢修，情況有所好轉(zhuǎn)后，繼續(xù)使用。

　　1998年4月27日上午10時10分左右，因施工用的懸掛吊籃投入使用時未按“使用說明書”的要求安裝，加上操作工人安裝、移動吊籃使用方法不當(dāng)，致使吊籃傾覆后從19m高處墜落，造成在吊籃內(nèi)操作的陶某某、劉某某、俞某某三人同時墜落。事故發(fā)生后，急送受傷的三人去醫(yī)院搶救，其中陶某某于當(dāng)日中午死亡，劉某某于5月2日凌晨死亡，俞某某雖經(jīng)全力搶救也于5月21日下午死亡。

　　事故原因分析

　　調(diào)查組及市勞動安全衛(wèi)生檢測站有關(guān)技術(shù)人員對現(xiàn)場進(jìn)行勘察，并對吊籃系統(tǒng)進(jìn)行了檢測鑒定。由于該事故發(fā)生時在現(xiàn)場的僅有3名操作人員，其中2人死亡，另一人重傷昏迷，后也死亡，因此無法通過詢問取證直接得知事故發(fā)生前及事故發(fā)生時吊籃安裝使用情況。盡管如此，通過對事故現(xiàn)場的檢查、測量、取證、計算、分析，可作如下認(rèn)定：

　　1．通過測量有關(guān)尺寸，證明吊籃工作平臺是在離地面高度為19m左右時發(fā)生墜落。

　　2．留在樓頂平臺上的配重塊，事故時未隨平衡臂主梁和工作平臺墜落，證明這些壓重塊未牢靠放妥，而是堆放在主梁上，事故時未起到壓重穩(wěn)定吊籃的作用。

　　3．吊籃未按“安裝使用說明書”的要求安裝使用，擅自將平衡臂的支架拆除，使平衡臂失穩(wěn)。

　　4．起壓重穩(wěn)定的配(壓)重塊，出廠時配備的是鐵塊，后改為鋼筋混凝土塊，其體積增大，重量減輕又無法牢靠放妥連接在吊籃平衡臂主梁壓重側(cè)的有效部位。

　　5．原出廠壓重鐵塊總重為470kg，后改為混凝土壓重塊總重約為338kg，低于原規(guī)定重量。

　　6．吊籃使用時樓頂平臺未設(shè)專人檢查、監(jiān)護(hù)。

　　7．操作人員未按規(guī)定使用安全帶。

　　8．吊籃使用中存在歪拉斜吊。

　　事故原因分析

　　1．陶某某已退休，但事發(fā)當(dāng)日身為現(xiàn)場唯一經(jīng)過該吊籃操作的培訓(xùn)人員，忽視安全生產(chǎn)，帶領(lǐng)劉某某、俞某某在現(xiàn)場作業(yè)，在負(fù)責(zé)該設(shè)備安裝使用的專業(yè)人員不在場時，違章作業(yè)，未按要求移動吊籃及設(shè)置配重，又未上到樓頂檢查移動后實際情況。高空作業(yè)未使用安全帶。吊籃使用中存在歪拉斜吊，對這起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。

　　2．吳某某身為現(xiàn)場負(fù)責(zé)設(shè)備安裝使用的人員，設(shè)備投入使用時未按出廠“使用說明書”的要求安裝，事發(fā)前一日晚離開現(xiàn)場前未向領(lǐng)導(dǎo)匯報設(shè)備本身存在的其他隱患，又未向陶某某等人具體交待設(shè)備安裝使用的安全注意事項，是這起事故的直接責(zé)任人之一。

　　3．王某某身為公司經(jīng)理，法人代表，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，單位安全管理制度不健全，對該工程安全交底不清，調(diào)動現(xiàn)場設(shè)備負(fù)責(zé)人吳某某離開現(xiàn)場，對設(shè)備的使用狀況了解不夠，制止不力，是這起事故的間接原因。

　　事故的防范措施

　　1．上級部門決定王某某及吳某某立即停職檢查，并立即對公司所有的工地進(jìn)行了一次全面的安全檢查，對發(fā)現(xiàn)的隱患立即進(jìn)行整改。

　　2．對公司現(xiàn)有的同類型吊籃進(jìn)行全面檢測，不符合要求的吊籃立即報廢，同時規(guī)定今后使用吊籃的操作人員必須取得有關(guān)部門培訓(xùn)考核后頒發(fā)的特種作業(yè)人員操作證方能上崗操作。

　　3．公司的各項有關(guān)安全生產(chǎn)的制度、規(guī)范及崗位責(zé)任制、操作規(guī)程立即進(jìn)行全面修訂、補(bǔ)充，確保今后的安全生，產(chǎn)工作做到有案可稽，有法可依，杜絕重大傷亡事故的再次發(fā)生。