一、事故過程簡述

　　1993年某月某日，某混凝土制品廠商品混凝土拌臺，使用了一臺非標準10t回轉臂架型門座起重機進行上料。該起重機司機L某與學徒工T某輪班上機進行操作。當日下午，L爬上起重機平臺，觀察徒弟T某吊完二抓斗石子后，叫徒弟下機休息，由自己進行操作。當L進入駕駛室開機作業后，發現起重機有不明的異帶聲音。此時已啟動抓斗起升開關，使抓斗處于上升狀態。在沒有切斷電源情況下，L某便走出駕駛室步人左側平臺前端觀察異常機況。結果起重臂卻突然發生減幅并使其往后傾，直至扭曲產生墜落，其墜落起重臂正砸在L某的頭部，令其當即死亡。

　　二、事故原因分析

　　通過對此次事故調查的分析，我們發現事故原因有以下兩點：

　　（1）在起重機起升機構運行出現故障時，起重機司機違反安全規定，發現問題后，沒按安全操作程序執行，在未停機，未切斷電源的情況下，離開駕駛室進行觀察查找原因，導致事故發生。

　　（2）設備存在缺陷，帶 “病”作業。經調查了解到，該起重機系20世紀80年制造的設備，其安全防護裝置不完善，起升機構滑輪組無防止鋼絲繩從繩槽中脫出的裝置，無起升鋼絲繩松弛時自動停止起升機構運轉的“繩索松弛停止器”，也無起升高度限位器，致使起升鋼絲繩從繩槽中脫出后繼續上升，并與滑輪軸及起重臂端部面板相摩擦，且將其磨損出現溝槽，起重臂端部面板上的溝痕長達50mm；之后又將鋼絲繩嵌人槽內使其出現卡阻不能移動而超載運行，將繩繃緊拉拽起重臂，致使起重機幅度突然變小，出現后傾，直至將起重臂拉彎出現扭曲產生墜落。 三、事故應汲取的教訓

　　這是一起在起重機運行出現故障時，操作人員未停機就離開駕駛室進行觀察導致的起重臂墜落致人死亡事故。從事故中應汲取以下教訓：

　　（1）起重機械應嚴格按要求裝設安全防護裝置，并須在使用中及時檢查、維護，使其保證正常工作性能，起重司機在接班時，應對制動器、吊鉤、鋼絲繩和安全裝置進行檢查。發現性能不正常或有異常現象時，應立即停止操作，查出故障并解除后，方可再行操作。如有未消除的故障，應通知接班司機。

　　（2）在起重機運行過程中，如發現了異常現象或異響，操作人員首先應采取措施放下重物，及時停車、切斷電源，然后進行檢查或維修。在起重機未停止運轉前，操作人員不能擅自離開操作位置。

　　（3）該起重設備帶病作業，也折射出該施工單位檢修不利。起重機械使用單位對在用起重機械應定期進行檢查和檢驗，發現問題及時解決，嚴禁帶“病”作業。

　　四、反事故措施與預防

　　（1）起重機械使用單位制定嚴格的交接班制度，責任落實到個人。當班司機在操作過程中必須詳細記錄吊車的性能情況，以及出現的異常現象，并且在交班時向接班司機認真交待出現的情況，務必求細、求全，待交接清楚，接班司機簽字確認后方可離開；接班司機根據交班司機的交待情況，做好開車前的檢查工作，確認無故障后方可操作。

　　（2）起重機操作人員必須經培訓合格，熟悉安全操作程序。吊車操作過程沖出現異常情況，必須停機、切斷電源后進行檢查和維護。嚴禁在吊車還在運轉時，進行檢查和維修。

　　（3）起重機械必須配備完善的安全防護裝置，盡量做到重要的防護裝置 “一個都不能少”。對于安全防護裝置，起重機械使用單位必須安排定期檢查，檢查要落實、有效，發現問題必須馬上停車，修理完畢，并檢查合格后方可操作。"

　　（4）起重機械擁有單位必須制定合理的起重機械檢修制度，并嚴格遵守。實行安全責任制，責任落實到個人。檢修人員必須是專業人員，經培訓合格，有責任心，對于檢查工作一絲不茍。并定期對檢修人員進行業務培訓，不斷增強其檢修能力和安全意識。

　　五、違反何種標準、劫定、規程及其條款

　　本事故是由于違反如下條歌而造成：

　　（1）《中華人民共和國國家標準——起重機械安全規程》，(GB6067一85)之

　　4.1 各起重機應按要求裝設安全防護裝置，并須在使用中及時檢查、維護，使其保證正常工作性能。如發現性能異常，應立即進行修理或更換。

　　5.1.1安全操作一般要求：a.司機在接班時，應對制動器、吊鉤、鋼絲繩和安全裝置進行檢查，發現性能不正常或有異常現象時，應在操作前排除。h.司機進行維護保養時，應切斷主電源并掛上標牌或加鎖。如有未消除的故障。應通知接班司機。

　　5.1.2.2司機操作時，應遵守下述要求：d.起重機工作時不得進行檢查和維修。

　　（2）《中華人民共和國專業標準——塔式起重機操作使用規程》（ZBJ80012—89）之

　　5.1作業前的檢查5.1.8吊鉤及各部滑輪、導繩輪等應轉動靈活，無卡塞現象，各部鋼絲繩應完好，固定端應牢固可靠。

　　5.2.16作業中遇有下列情況應停止作業：e.各傳動機構出現異常現象和有異響。

　　5.2.23司機必須專心操作，作業中不得離開司機室；起重機運轉時，司機不得離開操作位置。

　　（3）《中華人民共和國電力行業標準——電力建設安全工作規程》（DL5009.1—2002）之

　　10.1.12起重機在作業中如遇出現故障或出現不正常現象時，應采取措施放下重物，停止運轉后進行檢修，嚴禁在運轉中進行調整或檢修。

　　10.3.5起重機安全操作的一般要求：（4）應對制動器、吊鉤、鋼絲繩以及安全裝置等進行檢查并做必要的試驗。如有異常，應在作業前排除。