一、事故過程簡述

　　1993年某月某日，某船舶修造廠建造一艘80客位交通艇。當起重車間起重指揮掛鉤工Z某受指派，指揮兩臺起重機合力起吊該艇604分段，同步由南至北向80客位交通艇主船體吊移，行進了49m，在越過船臺上一艘正在建造的596kW拖輪時，一側(cè)掛鋼絲繩吊索的吊攀 （吊耳）卻突然斷裂，致使604分段傾斜墜落，砸在596kW拖輪上。將正在作業(yè)的船體裝配工Y某當場砸傷死亡，另一名工人宋某被砸成重傷造成多處骨折。

　　二、事故原因分析

　　通過對事故調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，事故原因有以下四點：

　　（1）在吊運前，船體車間在沒有收到該艇604分段工藝文本的情況下，既不向有關(guān)部門反映，又不去查有關(guān)標準，未嚴格按工藝紀律、程序辦事，而是盲目的按習(xí)慣做法，先用8.5mm厚的鋼板制作并裝配吊耳，同時對制作后的吊耳驗收也不力，未發(fā)現(xiàn)其不符合安全要求，并加以更換。

　　（2）通過事后對吊耳斷裂后檢查發(fā)現(xiàn)，該吊耳制作粗糙，裝配不良，存在明顯缺陷。經(jīng)該船廠設(shè)計工藝所對該吊耳實測數(shù)據(jù)計算，在分段吊運中，該吊耳其危險截面所受的最大工作應(yīng)力大大超過了材料的強度極限，因強度不夠引起斷裂，造成事故。

　　（3）起重指揮人員違章指揮，起重司機違章操作。即起重車間在吊運作業(yè)時，未辦理安全施工作業(yè)票，施工過程沒有經(jīng)過多方審核；未嚴格執(zhí)行吊重不下得有人的安全規(guī)定，沒有將吊運作業(yè)區(qū)人員加以疏散。

　　（4）受害人缺乏自我保護意識，在起重機吊運時沒有脫離起重作業(yè)危險區(qū)，這也是造成傷亡事故的一個原因。

　　三、事故應(yīng)汲取的教訓(xùn)

　　這是一起因加裝吊耳時不經(jīng)科學(xué)計算和檢測，導(dǎo)致吊耳強度不夠發(fā)生斷裂、重物墜落致人傷亡事故。從事故中應(yīng)汲取以下教訓(xùn)：

　　（1）在吊裝過程中涉及到需對吊裝物進行局部處理后才能滿足起吊條件的工作時（如安裝吊耳、制作支撐座、加裝斜撐等），相應(yīng)單位的技術(shù)人員必須對吊物進行詳細的了解，包括形狀、尺寸、材料等信息，通過去查有關(guān)標準，嚴格按工藝紀律、程序辦事，經(jīng)科學(xué)計算后，制定具體可行的安裝、改造方案，并經(jīng)相應(yīng)安全部門批準后，方可實施；杜絕實行“一刀切”的習(xí)慣做法，既無論吊物大小、輕重，一律按同一方法、同一材料，制作、安裝局部部件。

　　（2）自行加固、改動的吊物，加固、改動部位必須經(jīng)科學(xué)計算、檢驗合格后方可使用，嚴禁帶缺陷就進行吊裝。該事故中吊物墜落，直接原因就是因為私自制作的吊耳強度不夠、質(zhì)量不過關(guān)，起吊過程中斷裂造成。因此安全檢驗必須堅決落實。    （3）該吊裝過程中，采用的是兩臺吊車抬吊并行走，按照安全規(guī)定，應(yīng)該由起重機械使用單位辦理安全施工作業(yè)票后才允許起吊。通過安全作業(yè)票的辦理，可以使施工過程經(jīng)過多方審核，能及時發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患，避免事故發(fā)生。

　　（4）抬吊過程一般都涉及體積、重量比較大的重物，在安全監(jiān)督上更應(yīng)該注意。然而在該抬吊過程中經(jīng)過人員作業(yè)區(qū)域時，安全監(jiān)督人員卻沒有及時停止抬吊作業(yè)，疏散無關(guān)作業(yè)人員，是安全監(jiān)督工作不到位。

　　（5）起重機械安全規(guī)程要求吊車操作人員嚴禁使吊物從人的上空通過，面對吊物下作業(yè)的人員，吊車司機卻熟視無睹，可見其對安全規(guī)定和起重機械操作規(guī)程的不重視。對于合格吊車操作人員的培訓(xùn)和教育還是必不可少的，杜絕日常工作養(yǎng)成的習(xí)慣性違章更顯重要。

　　（6）對于進入現(xiàn)場作業(yè)的人員，必須對其進行安全教育，使其了解現(xiàn)場作業(yè)的各種危險因素，提高其安全意識，把自身安全放在第一位，及時采取安全合理的避險措施。

　　四、反事故措施與預(yù)防

　　（1）起重機械施工作業(yè)前，必須對所吊裝物件做詳細的了解，在資料詳細準確的基礎(chǔ)上制定安全的施工作業(yè)措施。

　　（2）吊裝作業(yè)專業(yè)技術(shù)人員必須具有足夠的專業(yè)水平，并熟悉起重機械安全規(guī)定，如涉及需要辦理施工作業(yè)票的施工作業(yè)，必須嚴格按規(guī)定辦理;專業(yè)技術(shù)人員制定作業(yè)方案必須用數(shù)據(jù)說話，科學(xué)嚴謹，杜絕只憑經(jīng)驗不做檢驗的做法。

　　（3）起重機械施工作業(yè)人員必須經(jīng)培訓(xùn)合格，熟悉操作規(guī)程，遵守安全規(guī)定，嚴禁馬虎作業(yè)，草率施工，嚴禁違章作業(yè)，杜絕習(xí)慣性違章。

　　（4）施工作業(yè)現(xiàn)場相關(guān)人員，應(yīng)對作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素有足夠的認識，始終把自身安全放在首位，能夠及時發(fā)現(xiàn)危險并自覺遠離危險區(qū)域，有權(quán)拒絕進人危險場地作業(yè)。

　　五、違反何種標準、規(guī)定、規(guī)程及其條款

　　本事故是由于違反如下條款而造成:

　　（1）《中華人民共和國國家標準——起重機械安全規(guī)程》(GB6067一85)之

　　 5.1.2.1有下述情況之一時，司機不應(yīng)進行操作：b.結(jié)構(gòu)或零部件有影響安全工作的缺陷或損傷。

　　5.1.2.2司機操作時，應(yīng)遵守下述要求：c.吊運時，不得從人的上空通過。

　　（2）《中華人民共和國電力行業(yè)標準——電力建設(shè)安全工作規(guī)程》（DL5009.1—2002）之

　　10.1.1凡屬下列情況之一者必須辦理安全施工作業(yè)票，并應(yīng)有施工技術(shù)負責人在場指導(dǎo)：（2）兩臺及兩臺以上起重機械抬吊同一物件。